Supervisi kebersihan dan Gedung

Housekeeping 2014
Bulan : Juni  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Laundry,
Lantai
1 Inventori, Kamar
Langit ² / sawang
Jahit
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

Laundry, kaca / kusen # sarang laba-laba

1 Inventori, Kamar Grill tdk rusak

Jahit selokan lancar

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Selasar depan Dinding / Tembok
Laundry, Lantai
2
inventori Langit ² / sawang
s/d inst. Gizi pegangan stainless
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Instalasi gizi
Lantai
3
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
2 Instalasi gizi kaca / kusen # sarang laba-laba
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Selasar depan Lantai
inst. Gizi Langit ² / sawang
S/d tangga kantor pegangan stainless
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Kantin
Lantai
5
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
3 Kantin kaca / kusen # sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lantai
6 Laboratorium
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
4 Laboratorium
kaca / kusen # sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lantai
7 Radiologi
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
5 Radiologi kaca / kusen # sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Toilet umum
8 Lantai
radiologi & Langit ² / sawang
Laboratorium washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Pendapa / hall
9 Lantai
Langit ² / sawang
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
meubelair

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
kaca / kusen # sarang laba-laba

6 Pendapa / hall Grill tdk rusak

selokan lancar
genteng tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Toilet umum
10 Lantai
rekam medik Langit ² / sawang
IRJ washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Rekam medik
Lantai
11
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
7 Rekam medik
kaca / kusen # sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Kusen & Kaca
Ruang tunggu
12 Lantai
IRJ Langit ² / sawang
meubelair
Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

kaca / kusen # sarang laba-laba

8 Ruang tunggu IRJ
selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Kasir &
Lantai
13
Farmasi IRJ Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

Kasir & lantai tdk pecah / retak

Farmasi IRJ pintu, engsel / slot baik

9
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
IRJ
Lantai
14
dalam Langit ² / sawang
meubelair
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
10 IRJ dalam
kaca / kusen # sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
tangga samping Lantai
15
poliklinik Langit ² / sawang
pegangan stainless
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Poli gigi &
Lantai
16
komite medik Langit ² / sawang
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Poli gigi plafon tdk bocor / retak

Komite medik lantai tdk pecah / retak

SIM pintu, engsel / slot baik

11 kaca / kusen # sarang laba-laba

genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Ruang rapat
Lantai
17
& rekam medik Langit ² / sawang
atas meubelair
washtafel
Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Ruang Rapat plafon tdk bocor / retak

Rekam medik atas lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

12 kaca / kusen # sarang laba-laba

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
18 Humas & LPA Lantai
Langit ² / sawang
meubelair
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

Humas - Pemasaran
13 kaca / kusen # sarang laba-laba
& LPA
genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Area
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Area
19 Lantai + meubelair
Perkantoran Langit ² / sawang
atas meubelair

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

Area Lobby kaca / kusen # sarang laba-laba

14
kantor atas Grill tdk rusak

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
Area
lantai tdk pecah / retak

Perkantoran pintu, engsel / slot baik

15 atas kaca / kusen # sarang laba-laba

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
GSG
Lantai
20
+ Langit ² / sawang
toilet GSG meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

16 GSG + toilet GSG kaca / kusen # sarang laba-laba

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
tangga samping Lantai
21
GSG Langit ² / sawang
pegangan stainless
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Selasar kantin Dinding / Tembok
s/d tangga Lantai
22
IGD, operator Langit ² / sawang
atas pegangan stainless
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
IGD
23 Lantai
Langit ² / sawang
meubelair
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

kaca / kusen # sarang laba-laba

17 IGD Grill tdk rusak

selokan lancar

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Toilet IGD
24 Lantai
( umum + Langit ² / sawang
karyawan ) washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
selasar Lantai
25 lt. I, II, III, IV pegangan stainless
Langit ² / sawang

Cek Gedung dan Fasilitas

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
Grill tdk rusak
18 Selasar lt. I, II, III, IV
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Operator Lantai
26
atas Kusen & Kaca
Langit ² / sawang
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen # sarang laba-laba
19 Operator atas
selokan lancar
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
IKO & CSSD luar Lantai
27 Kusen & Kaca
Pagar stainless
Langit ² / sawang
Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

20 IKO & CSSD kaca / kusen # sarang laba-laba

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Lobby IRNA Lantai
28
Langit ² / sawang
Lt. III
Kusen & Kaca
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

21 Lobby IRNA Lt. III
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Kusen & Kaca
Krisan
Lantai
29 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

22 Krisan
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Seruni
Lantai
30 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

23 Seruni
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lantai
Area Kantor
31 Langit ² / sawang
Perawat Krisan
meubelair
toilet
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lantai
32 Kemuning Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
24 Kemuning
kaca / kusen # sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
33 ruang Lantai
rekreasi Langit ² / sawang
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
lantai tdk pecah / retak

25 Ruang Rekreasi pintu, engsel / slot baik

kaca / kusen # sarang laba-laba
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lantai
34 Vinolia 1 & 2
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Dahlia
Lantai
35
3&4 Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Dahlia
Lantai
36
1&2 Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Area
Lantai
37 kantor perawat Langit ² / sawang
Vinolia + meubelair
ruang tindakan toilet
washtafel
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Toilet Vinolia bak air
38 umum Lantai
Langit ² / sawang
washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Acelia Lantai
39
Langit ² / sawang
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

Vinolia, Dahlia,
26 pintu, engsel / slot baik
Acelia
kaca / kusen # sarang laba-laba

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Area
40 Lantai
farmasi IRNA + Langit ² / sawang
kasir washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

27 Farmasi IRNA
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
bak air
Toilet Umum
41 Lantai
Lt. II Langit ² / sawang
washtafel
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Kenanga
Lantai
42
1&2 Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Rehab medik
Lantai
43
Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

28 Rehab. Medik
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Cempaka
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
Cempaka
Lantai
44
Kenanga Langit ² / sawang
meubelair
toilet + washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

Cempaka, pintu, engsel / slot baik

29
Kenanga kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Studio KomPas Lantai
45
Mebelair
Langit ² / sawang
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

30 Kenanga, Cempaka
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Lantai
Langit ² / sawang
46 Area ICU
Kusen & Kaca
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
meubelair
toilet
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

31 ICU
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Area Dinding / Tembok
kantor perawat Lantai
47
IRNA Langit ² / sawang
Ibu & anak meubelair
Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )
Cek Gedung dan Fasilitas
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Area Lobby & plafon tdk bocor / retak

kantor perawat lantai tdk pecah / retak

Instalasi pintu, engsel / slot baik

32 Ibu & Anak kaca / kusen # sarang laba-laba

selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Aster / Asoka
Lantai
48
1-4 Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

33 Aster / Asoka kaca / kusen # sarang laba-laba

selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
bak air
Toilet Umum
49 Lantai
Lt. I Langit ² / sawang
washtafel

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Anggrek
50 Lantai
1-2 Langit ² / sawang
meubelair

Cek Gedung dan Fasilitas

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

34 Anggrek kaca / kusen # sarang laba-laba

selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
51 Gladiol
Lantai
1&2 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel

Cek Gedung dan Fasilitas

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

35 Gladiol kaca / kusen # sarang laba-laba

selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Anyelir
Lantai
52 1&2 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik

36 Anyelir kaca / kusen # sarang laba-laba

selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lily 3
Lantai
53 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik

37 kaca / kusen # sarang laba-laba

Lily 3 selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Lily
Lantai
54 1&2 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

38 Lily 1 & 2
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Area Dinding / Tembok
kantor perawat Lantai
55
Mawar & melati Langit ² / sawang
meubelair
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

Area kantor prwt pintu, engsel / slot baik

39
mawar & melati kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Aster / Asoka
Lantai
56
5 Langit ² / sawang
meubelair
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

40 Aster / Asoka 5
kaca / kusen # sarang laba-laba

pipa / plumbing tdk bocor

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
tembok / cat tdk terkelupas

Cek Kebersihan
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Area Tulip
Lantai
57 1-5 Langit ² / sawang
meubelair
toilet
washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

kaca / kusen # sarang laba-laba

41 Area Tulip
Grill tdk rusak

selokan lancar

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Bulan : Mei  ( Bersih, baik, utuh )

Cek Kebersihan
 ( Kotor, rusak, pecah )

No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Dinding / Tembok
Kusen & Kaca
Area Rapha
Lantai
58
A-F Langit ² / sawang
meubelair
toilet & washtafel
Cek Gedung dan Fasilitas
No Lokasi Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
plafon tdk bocor / retak

lantai tdk pecah / retak

pintu, engsel / slot baik

kaca / kusen # sarang laba-laba

 Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
42 Area Rapha Grill tdk rusak

selokan lancar

genteng tdk bocor

pipa / plumbing tdk bocor

tembok / cat tdk terkelupas

Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
Supervisi kebersihan dan Gedung
Housekeeping 2014
 Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sumarlik IRNA Ibu dan anak Lantai
2 Rumini Anyelir, Gladiol, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Aster, Lily, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Nurse Station Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Hadi L II / ICU Lantai
2 Susiani Cempaka, Kenanga Dinding + Stainless
3 Mujiati Rehab medik, Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) Nurse station, Studio Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) Komite Perawat, Meubelair
Manajer Rawat Inap Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sri IRNA Bedah dalam Lantai
2 Suliati kls I & 2, Krisan Dinding + Stainless
3 Rubiati Seruni, Kemuning Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) R. Rekreasi Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) IRNA Bedah dalam Meubelair
kls III, Vinolia Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sumarto Selasar Lt. I, II, III, IV Lantai
2 Widhi Toilet Umum Dinding + Stainless
Lt. I, II, III Kaca + Kusen
Kaca Jendela Luar Langit - langit
Lt. I, II, III, IV Meubelair
Toilet
 Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Budi IGD : Triase, Lantai
2 Dika Nurse Station, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Spoel hoek, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) depo farmasi IGD Langit - langit
Informasi atas Meubelair
Pos Satpam Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Ririn Kantor administrasi Lantai
2 Yeni GSG, pantry, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Humas & Pemasaran Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Radiologi, Laborat Langit - langit
LPA Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Idayati IRJ bawah & atas, Lantai
2 Hartatik Ruang rapat, Dinding + Stainless
Rekam medik atas Kaca + Kusen
& bawah, Poli Gigi, Langit - langit
Komite medik, Meubelair
R. Istirahat dokter Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sutik Inst. Gizi, BPS, Lantai
2 HK, Kmr. Jahit Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
 Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Jupriono Logistik, Binatu Lantai
2 Fendik Kmr. Jenazah Dinding + Stainless
R. tunggu VIP IRJ Kaca + Kusen
Hall / Pendapa Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Ida R. Villa, Guest House I, Lantai
2 Guest House II, Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Agus IKO dalam Lantai
2 Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Lantai
2 Dinding + Stainless
 Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sumarlik IRNA Ibu dan anak Lantai 3
2 Rumini Anyelir, Gladiol, Dinding + Stainless 3
3 Nurul ( pengganti I ) Aster, Lily, Kaca + Kusen 1
4 Susi ( pengganti II ) Nurse Station Langit - langit 3
Meubelair 3
Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Hadi L II / ICU Lantai 3
2 Susiani Cempaka, Kenanga Dinding + Stainless 3
3 Mujiati Rehab medik, Kaca + Kusen 3
4 Nurul ( pengganti I ) Nurse station, Studio Langit - langit 3
5 Susi ( pengganti II ) Komite Perawat, Meubelair 3
Manajer Rawat Inap Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sri IRNA Bedah dalam Lantai 3
2 Suliati kls I & 2, Krisan Dinding + Stainless 3
3 Rubiati Seruni, Kemuning Kaca + Kusen 2
4 Nurul ( pengganti I ) R. Rekreasi Langit - langit 3
5 Susi ( pengganti II ) IRNA Bedah dalam Meubelair 3
kls III, Vinolia Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 1 Sumarto Selasar Lt. I, II, III, IV Lantai 2
2 Widhi Toilet Umum Dinding + Stainless 3
Lt. I, II, III Kaca + Kusen 2
Kaca Jendela Luar Langit - langit 2
Lt. I, II, III, IV Meubelair 3
Toilet 3

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Budi IGD : Triase, Lantai 3
2 Dika Nurse Station, Dinding + Stainless 3
3 Nurul ( pengganti I ) Spoel hoek, Kaca + Kusen 2
4 Susi ( pengganti II ) depo farmasi IGD Langit - langit 2
Informasi atas Meubelair 3
Pos Satpam Toilet 1

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Ririn Kantor administrasi Lantai 3
2 Yeni GSG, pantry, Dinding + Stainless 3
3 Nurul ( pengganti I ) Humas & Pemasaran Kaca + Kusen 3
4 Susi ( pengganti II ) Radiologi, Laborat Langit - langit 3
LPA Meubelair 3
Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Idayati IRJ bawah & atas, Lantai 3
2 Hartatik Ruang rapat, Dinding + Stainless 3
Rekam medik atas Kaca + Kusen 3
& bawah, Poli Gigi, Langit - langit 3
Komite medik, Meubelair 3
R. Istirahat dokter Toilet 2

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

 Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Sutik Inst. Gizi, BPS, Lantai 2
2 HK, Kmr. Jahit Dinding + Stainless 3
Kaca + Kusen 2
Langit - langit 3
Meubelair 3
Toilet 2

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Jupriono Logistik, Binatu Lantai 3
2 Fendik Kmr. Jenazah Dinding + Stainless 3
R. tunggu VIP IRJ Kaca + Kusen 2
Hall / Pendapa Langit - langit 3
Meubelair 3
Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Ida R. Villa, Guest House I, Lantai 3
2 Guest House II, Dinding + Stainless 3
Kaca + Kusen 2
Langit - langit 2
Meubelair 3
Toilet 3

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Agus IKO dalam Lantai
2 Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet
 Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan :
No. Petugas Bagian Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Lantai
2 Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31

28 29 30 31
28 29 30 31
 Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Sumarlik IRNA Ibu dan anak Lantai
2 Rumini Anyelir, Gladiol, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Aster, Lily, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Nurse Station Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Hadi L II / ICU Lantai
2 Susiani Cempaka, Kenanga Dinding + Stainless
3 Mujiati Rehab medik, Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) Nurse station, Studio Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) Komite Perawat, Meubelair
Manajer Rawat Inap Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Sri IRNA Bedah dalam Lantai
2 Suliati kls I & 2, Krisan Dinding + Stainless
3 Rubiati Seruni, Kemuning Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) R. Rekreasi Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) IRNA Bedah dalam Meubelair
kls III, Vinolia Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Sumarto Selasar Lt. I, II, III, IV Lantai
2 Widhi Toilet Umum Dinding + Stainless
Lt. I, II, III Kaca + Kusen
Kaca Jendela Luar Langit - langit
Lt. I, II, III, IV Meubelair
Toilet
 Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Budi IGD : Triase, Lantai
2 Dika Nurse Station, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Spoel hoek, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) depo farmasi IGD Langit - langit
Informasi atas Meubelair
Pos Satpam Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Ririn Kantor administrasi Lantai
2 Yeni GSG, pantry, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Humas & Pemasaran Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Radiologi, Laborat Langit - langit
LPA Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Idayati IRJ bawah & atas, Lantai
2 Hartatik Ruang rapat, Dinding + Stainless
Rekam medik atas Kaca + Kusen
& bawah, Poli Gigi, Langit - langit
Komite medik, Meubelair
R. Istirahat dokter Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Sutik Inst. Gizi, BPS, Lantai
2 HK, Kmr. Jahit Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
 Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Jupriono Logistik, Binatu Lantai
2 Fendik Kmr. Jenazah Dinding + Stainless
R. tunggu VIP IRJ Kaca + Kusen
Hall / Pendapa Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Ida R. Villa, Guest House I, Lantai
2 Guest House II, Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
1 Agus IKO dalam Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
Lantai
Dinding + Stainless
 Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Bulan : Bulan : Bulan : Bulan : Bulan :
No. Petugas Bagian Item
Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1 Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5 Mg 1
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar
 Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5
 Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5
 Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5
 Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5

Bulan :
Mg 2 Mg 3 Mg 4 Mg 5
 Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean
Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Sumarlik IRNA Ibu dan anak Lantai
2 Rumini Anyelir, Gladiol, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Aster, Lily, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Nurse Station Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Hadi L II / ICU Lantai
2 Susiani Cempaka, Kenanga Dinding + Stainless
3 Mujiati Rehab medik, Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) Nurse station, Studio Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) Komite Perawat, Meubelair
Manajer Rawat Inap Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Sri IRNA Bedah dalam Lantai
2 Suliati kls I & 2, Krisan Dinding + Stainless
3 Rubiati Seruni, Kemuning Kaca + Kusen
4 Nurul ( pengganti I ) R. Rekreasi Langit - langit
5 Susi ( pengganti II ) IRNA Bedah dalam Meubelair
kls III, Vinolia Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Sumarto Selasar Lt. I, II, III, IV Lantai
2 Widhi Toilet Umum Dinding + Stainless
Lt. I, II, III Kaca + Kusen
Kaca Jendela Luar Langit - langit
Lt. I, II, III, IV Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Budi IGD : Triase, Lantai
2 Dika Nurse Station, Dinding + Stainless
3 Nurul ( pengganti I ) Spoel hoek, Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) depo farmasi IGD Langit - langit
5 Informasi atas Meubelair
Pos Satpam Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Ririn Kantor administrasi Lantai
2 Yeni GSG, pantry, Dinding + Stainless
 3 Nurul ( pengganti I ) Humas & Pemasaran Kaca + Kusen
4 Susi ( pengganti II ) Radiologi, Laborat Langit - langit
LPA Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Idayati IRJ bawah & atas, Lantai
2 Hartatik Ruang rapat, Dinding + Stainless
Rekam medik atas Kaca + Kusen
& bawah, Poli Gigi, Langit - langit
Komite medik, Meubelair
R. Istirahat dokter Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Sutik Inst. Gizi, BPS, Lantai
2 HK, Kmr. Jahit Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Jupriono Logistik, Binatu Lantai
2 Fendik Kmr. Jenazah Dinding + Stainless
R. tunggu VIP IRJ Kaca + Kusen
Hall / Pendapa Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Ida R. Villa, Guest House I, Lantai
2 Guest House II, Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
1 Agus IKO dalam Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
 Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Keterangan : poin 1 = tidak sesuai standar, poin 2 = kurang dari standar, poin 3 = sesuai standar

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
 Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet

Indikator Penilaian Kinerja Cleaning Service Duta Clean

Tahun :
No. Petugas Bagian Item
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des
Lantai
Dinding + Stainless
Kaca + Kusen
Langit - langit
Meubelair
Toilet
 Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Laundry plafon tdk bocor / retak
Inventori lantai tdk pecah / retak
Kamar Jahit pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
1 Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
2 Instalasi gizi kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
3 Kantin kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
4 Laboratorium kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
5 Radiologi kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
 Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
6 Pendapa / hall Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
7 Rekam medik kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
8 Ruang tunggu IRJ selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
9 Kasir dan Farmasi IRJ kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
10 IRJ dalam kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Poli gigi plafon tdk bocor / retak
Komite medik lantai tdk pecah / retak
SIM pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
11 genteng tdk bocor
 pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Ruang Rapat plafon tdk bocor / retak
Rekam medik atas lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
12 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Humas - Pemasaran plafon tdk bocor / retak
& LPA lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
13 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
14 Area Lobby kantor atas Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
15 Area perkantoran atas Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
16 GSG + toilet GSG kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
 genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
17 IGD Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
Grill tdk rusak
18 Selasar lt. I, II, III, IV selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
19 Operator atas selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
20 IKO & CSSD kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
21 Lobby IRNA Lt. III kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
 pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
22 Krisan, Seruni, Kemuning kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
23 Vinolia kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
24 Farmasi IRNA kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
25 Rehab. Medik kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
26 Kenanga, Cempaka kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
27 ICU kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas

Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Area Lobby & kantor perawat plafon tdk bocor / retak
Instalasi Ibu & Anak lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
28 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
29 Aster / Asoka kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
30 Anggrek kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
31 Gladiol, Anyelir, Lily 3 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
32 Ruang Mawar &Melati pintu, engsel / slot baik
 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
33 Lily 1 & 2 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
34 Aster 5 kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
35 Ruang Partus & recovery kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
36 Area Tulip Grill tdk rusak
selokan lancar
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
37 Area Rapha Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
Tanggal
No Lokasi Item
No Lokasi Item
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
plafon tdk bocor / retak
lantai tdk pecah / retak
pintu, engsel / slot baik
kaca / kusen tdk ada sarang laba-laba
Grill tdk rusak
selokan lancar
genteng tdk bocor
pipa / plumbing tdk bocor
tembok / cat tdk terkelupas
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31

27 28 29 30 31
27 28 29 30 31
No