KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kota Tebing Tinggi

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 63000989035019021
No. Identitas KTP : 1209105309890003

KTP IJAZAH
Nama : NUZUL TINA NUZUL TINA

Tempat / Tanggal Lahir : ASAHAN MATI / 13-09-1989 ASAHAN / 13-09-1989

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi Kebidanan Widya Husada

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 639/2011 / 2011
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD. PUSKESMAS
RAMBUNG , BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2019 / 14:01:14

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Ijazah Perguruan Tinggi Asli serta Ijazah Pendidikan Profesi Asli bagi pelamar jabatan Dokter Umum dan Dokter Spesialis
1 [ ]

2 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik Asli [ ]

3 Pas Photo Berlatarbelakang Merah [ ]

4 Printout asli Kartu Pendaftaran Online [ ]

5 Screenshot keterangan kelulusan dari website Forlap Dikti [ ]

6 Sertifikat Akreditasi Program Studi pada BAN-PT dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan [ ]
Sertifikat Pendidik yang dikeluarkan oleh Kemdikbud atau Kemristekdikti atau Kementerian Agama (bagi Pelamar pada
7 [ ]
formasi jabatan Guru yang memiliki sertifikat pendidik yang linier)
Surat Lamaran Asli yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri, bertinta hitam dan ditandatangani asli di atas materai 6000
8 [ ]
ditujukan kepada Walikota Tebing Tinggi
Pemerintah Kota Tebing Tinggi

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 63000989035019021
No. Identitas KTP : 1209105309890003

KTP IJAZAH
Nama : NUZUL TINA NUZUL TINA

Tempat / Tanggal Lahir : ASAHAN MATI / 13-09-1989 ASAHAN / 13-09-1989

Jenis Kelamin : Wanita

Institusi Pendidikan : Akademi Kebidanan Widya Husada

Akreditasi :C Program Studi: C

Kualifikasi Pendidikan : D-III KEBIDANAN

No. Ijazah / Tahun Lulus : 639/2011 / 2011
Formasi Jabatan : PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD. PUSKESMAS
RAMBUNG , BIDAN ) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 21-11-2019 / 14:01:14

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat Pernyataan bersedia mengikuti Pendidikan Profesi Guru serta tidak menuntut biaya apapun dari Pemerintah Kota
9 [ ]
Tebing Tinggi (bagi Pelamar formasi jabatan Guru yang tidak memiliki Sertifikat Pendidik)
Surat Tanda Register (bagi pelamar yang mendaftar pada formasi jenis jabatan Tenaga Kesehatan yang mensyaratkan
10 [ ]
Surat Tanda Register (STR))

11 Transkrip Nilai Akademik Asli [ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,

........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kota Tebing Tinggi

Nomor Registrasi 63000989035019021

Nama NUZUL TINA
Jabatan PELAKSANA/TERAMPIL - BIDAN (KEPALA DINAS KESEHATAN , KEPALA UPTD. PUSKESMAS RAMBUNG
, BIDAN ) [ ]