ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL CARE

PENGKAJIAN KALA I
I. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Karanganyar
No. CM. :-
Tanggal MRS : 18 April 2013
Tanggal pengkajian : 18 April 2013

Identitas Penanggung/Suami
Nama : Tn. K
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Karanganyar

II. ALASAN DIRAWAT

Keluhan Utama: Nyeri

Riwayat Persalinan Sekarang:

Pasien datang ke RS pada tanggal 18 April 2013 pukul 08.00 WIB dengan keluhan nyeri
pada pada perut bagian bawah dan merasa ingin mengejan (skala nyeri 8). Pasien
kemudian dibawa ke ruang VK RSUD Karanganyar pukul 19.15 WIB. Pasien dilakukan
observasi terhadap kemajuan persalinan dan DJJ janin. Saat dilakukan pemeriksaan
leopold 1 tinggi fundus uteri: 33cm, leopold 2 didapatkan data punggung janin terletak di
sebelah kanan dengan Djj 137x/menit, janin telah masuk ke pintu atas panggul, HIS tiap
10 menit berdurasi <20 detik sebanyak 4 kali , saat di periksa dalam klien sudah
pembukaan 8, dengan presentase kepala. Pasien mendapatkan terapi IVFD RL 20 tetes /
mnt.

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

a. Riwayat menstruasi
 Menarche : Umur 14 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak ( )
 Banyaknya : 3 kali ganti pembalut Lamanya : 3 – 4 hari
  Keluhan : Terasa nyeri di hari pertama
 HPHT : 29 Juli 2012

b. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 (satu) kali Lama : 16 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Anak ke Kehamilan Persalinan Anak

No Tahun U.K Penyulit Jenis Penolong Penyulit J.K BB
1997 / 16 - - 3300
1. Aterm SptB Bidan Perempuan
tahun gram
2000 / 3 - - 3300
2. Aterm SptB Bidan Perempuan
tahun gram
3. Ini

d. Riwayat Kehamilan Saat Ini

Status Obstetri :

 G3P2A0 UK : 37 – 38 minggu
 TP : 6 Mei 2013
ANC kehamilan sekarang:
Pasien mengatakn rutin memeriksakan kehamilannya ke Bidan tiap bulannya (total
kunjungan ANC 9 kali selama kehamilan). Pasien mengatakan mendapat imunisasi
TT4 dan TT5 pada saat usia kehamilan 4 bulan dan 5 bulan. Pasien melakukan USG
pada tanggal 3 dan 12 April, dari hasil pemeriksaan dinyatakan keadaan janin baik.

e. Riwayat Keluarga Berencana

 Akseptor KB : jenis KB Suntik 3 bulan selama 3 bulan, KB Suntik 1 bulan
selama 1 tahun, dan saat ini menggunakan KB Pil.
 Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik tidak pernah
mendapatkan haid, jadi pasien menggantinya dengan KB Pil.

IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pasien mengatakan selama ini bila ia sakit biasanya memeriksakan diri ke Bidan, dan
sempat memeriksakan diri ke Puskesmas 1 kali saat meminta rujuksn.
2. Nutrisi / Metabolik
Pasien mengatakn biasa makan 3 kali sehari dan habis 1 porsi. Pada saat dilakukan
pengkajian, pasien mengatakan sudah makan dan habis ½ porsi dari porsi yang
disediakan dan sudah minum 2 botol (1200 cc). Pasien tidak mual dan muntah.

3. Pola Eliminasi
 Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pada saat berkemih sebelumnya.
Nyeri saat berkemih tidak ada. Dan pada saat pengkajian pasien mengatakn sudah
BAK 6 kali dan BAB 1 kali tadi pagi.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toiletting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0: Mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
5. Pola Tidur dan Istirahat
Pasien mengatakan biasa tidur selama 7 jam. Pada ssat dilakukan pengkajian, pasien
mengatakan tidak bisa tidur karena perutnya terasa sakit.
6. Pola Perseptual
Pasien mengatakan menerima kehamilannnya saat ini.
7. Pola Persepsi Diri
Pada ssat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa malu dengan
pekerjaannya yang hanya berjualan dan tidak pernah mengecap bangku sekolah.
8. Pola Seksual dan Reproduksi
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak mengalami masalah dengan
kegiatan seksual dan reproduksinya. Pasien mengatakan sudah tidak melakukan
hubungan seksual semenjak dia dinyatakan hamil.
9. Pola Peran – Hubungan
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga baik.
Pasien dan keluarga juga tampak kooperatif dengan pasien lain dan petugas kesehatan.
10. Pola Manajemen Koping Stress
Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan sedikit merasa cemas tentang
kehamilannya, karena denyut jantung janinnya cepat. Namun dalam menghadapi
proses persalinannya pasien mengatakan dirinya merasa tenang karena ini sudah
kehamilan yang ketiga.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pasien dan keluarga beragama Hindu. Pasien rajin melaksanakan ibadah setiap hari.
Selama MRS, pasien mengatakan hanya berdoa di dalam hati saja.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
GCS : 15 (E4V5M6)
Tingkat Kesadaran : CM (Compos Mentis)
Tanda-tanda vital : TD: 120/80mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x / menit, S:36,8oC
BB : 64 kg (sebelum hamil 60 kg), TB: 156 cm
b. Head to Toe :
1. Kepala Wajah
 Kepala simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
Wajah simetris, mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada edema.
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid han kelenjar limfe, ROM baik, tidak ada
nyeri telan.
3. Dada
Mamae simetris, putting susu menonjol, tungkai simetris, areola hiperpigmentasi,
kolostrum (-), refleks (+), tidak ada edema.
4. Abdomen
Inspeksi
Linea : Nigra
Striae : Livida
Luka bekas operasi : Tidak ada
Kontraksi : 4 x / 10 menit selama 20”
Pembesaran sesuai UK : +
Gerakan Janin : Ada
Palpasi :
Leopold I : TFU : 3 jari bawah Px, McD : 33 cm
Leopold II : Teraba sebelah kanan datar, memanjang, dan ada tahanan. Di sebelah
kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah teraba bagian kepala, tidak bisa digoyangkan.
Leopold IV : Tangan konvergen
Penurunan kepala : 4/5
Kontraksi : 4 x/10 menit Durasi: 20”
Auskultasi : DJJ : 137x / menit
5. Genetalia
Kebersihan : Cukup
Bloody show : Keluar lendir bercampur darah dari vagina ibu ketika dilakukan
pemeriksaan dalam
VT : v/v normal, portio lunak, Ø 5cm, eff 75%, ket (+), teraba kepala,
penurunan HII, ttbk/tp.
6. Anus dan Perineum
Kebersihan cukup, terdapat penonjolan pada bagian anus dan perineum.
7. Ekstremitas
Atas : lengan simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan, terpasang infus
pada tangan kanan pasien.
Bawah : tungkai simetris, reflek (+), edema (-), tidak ada nyeri tekan.

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium :
 Hasil pemeriksaan hematologi pada tanggal 17 April 2013

No. Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remark

1 WBC 11,47 10^3/uL 4,10 - 11,00 Tinggi

2 RBC 3,92 10^6/uL 4,50 - 5,90 Rendah

3 HGB 12,2 g/dL 13,50 - 17,50

4 HCT 35,6 % 41,00 - 53,00

5 MCV 91,3 fL 80,00 - 100,00

6 MCH 31,1 pg 26,00 - 34,00

7 MCHC 34,1 g/dl 31,00 - 36,00

8 RDW 14,4 % 11,60 - 14,80

9 PLT 259 10^3/ul 150,00 - 440,00

10 MPV 11,4 fL 6,80-10,00 Tinggi

Pemeriksaan serologi tanggal 17 April 2013

No Parameter Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1. HBsAg Negatif (-) Negatif (-)

2. Protein Urin Negatif (-) Negatif (-)

VII. Diagnosa Medis

G3P2 UK. 37 – 38 minggu, pres letkep U , PK I Fase Laten + Fetal Distress

VIII. Pengobatan
 IVFD RL 20 tpm,
 NST ulang,
 Observasi lanjut,
 Amoxilin 3 x 500 mg,
 Asam mefenamat 3 x 500mg,
 SF 2 x 1,
 Pitogin 1 amp,
 Lidocain inj 1 amp,
 Metroragine 1 amp.
IX. ANALISA DATA KALA II

N
DATA ETIOLOGI
O PROBLEM

DS : Dilatasi serviks Nyeri melahirkan

a. Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perutnya dan
ingin mengejan

DO :
a. Leopold 1 tinggi fundus
uteri: 33cm,
b. leopold 2 didapatkan data
punggung janin terletak di
sebelah kanan dengan Djj
137x/menit,
1.
c. janin telah masuk ke pintu
atas panggul,
d. HIS tiap 10 menit berdurasi
<20 detik sebanyak 4 kali ,
saat di periksa dalam klien
sudah pembukaan 8, dengan
presentase kepala.
e. Pasien mendapatkan terapi
IVFD RL 20 tetes / mnt.
f. Pasien tampak meringis,
skala nyeri 8 ( 0 – 10
skala nyeri)

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I

 DIAGNOSA
No. SLKI
KEPERAWATAN
1. D.0079 Setelah dilakukan asuhan
Nyeri melahirkan keperawatan selama 1 x 24 jam
berhubungan diharapkan nyeri klien berkurang
dengan dilatasi dengan kriteria hasil :
serviks Luaran utama
1. Tingkat nyeri (L.08066)
a. Keluhan nyeri menurun (5)
b. Meringis cukup menurun
(4)
c. Gelisah cukup menurun (4)
d. Perineum terasa tertekan
cukup menurun (4)
Luaran tambahan
2. Kontrol nyeri (L.08063)
a. Melaporkan nyeri terkontrol
cukup meningkat (4)
b. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
(5)
c. Kemampuan menggunakan
teknik non farmakologis
cukup meningkat (4)
d. Dukungan orang terdekat
meningkat (5)
SIKI
Intervensi utama:
(I.08238) Manajemen nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon
nyeri non verbal
Terapeutik
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
analgesic

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

No. HARI/JAM/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

1. Senin, 18 April Implementasi utama: S:
2013 (I.08238) Manajemen nyeri a. Klien mengatakan nyeri
09.00 WIB Observasi menurun (5)
1. Mengidentifikasi lokasi, b. Klien melaporkan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, terkontrol meningkat (5)
c. Klien mengatakan
kualitas, intensitas nyeri kemampuan mengenali
2. Mengidentifikasi skala nyeri penyebab nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri meningkat (4)
non verbal d. Klien mengatakan
kemampuan
menggunakan teknik non
farmakologis cukup
meningkat (4)
Terapeutik
1. Memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Edukasi
1. Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Melakukan kolaborasi
pemberian analgesik
e. Klien mengatakan
dukungan orang terdekat
meningkat (5)
f. Klien mengatakan
perineum terasa tertekan
cukup menurun (4)
O:
g. Meringis cukup menurun
(4)
h. Gelisah menurun (5)
i. Diaphoresis menurun (5)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi