PEDOMAN PELAPORAN

DATA DASAR PUSKESMAS

Disusun Oleh :

BETI HERLINA S.Tr.Keb

DEDDY KURNIAWAN, SKM
LILIK SUPRIHATIN, S.TR.KL
LISWATI S. Kep Ners
MARDIATI DHIAN PUSTIKOWATI, SKM
RETNO WULANDARI, SKM.,M.Kes
SRI NOVITAWATY SKM
WAHYU WIDI PURNAMASARI, S.Kep
MUTHOHIROH, S.TR.KEB

TIM 3
DIKLAT JABFUNG ADMINKES DI LATKESMAS
MURNAJATI LAWANG

i
 KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas selesainya

penyusunan pedoman pelaporan data dasar Puskesmas. Terima kasih
kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam pedoman pelaporan
data dasar Puskesmas.
Data dasar merupakan salah satu media pelaporan data dan
informasi yang berisi data dan kondisi kesehatan yang cukup
komprehensif. Data dasar disusun berdasarkan ketersediaan data,
informasi, dan sumber daya yang bersumber dari UPT Puskesmas ada di
Banjarnegara.
Dalam pedoman pelaporan data dasar ini dapat diperoleh ketentuan
mengenai jenis, data dan definisi operasional dari setiap data/variabel.
Data dan informasi yang ditampilkan pada data dasar dapat mengukur
sumber daya bidang kesehatan di suatu wilayah dan sebagai dasar untuk
perencanaan program pembangunan kesehatan selanjutnya.
Semoga pedoman pelaporan data dasar ini dapat memudahkan dalam
pelaporan data dasar Puskesmas dan bermanfaat bagi seluruh pihak yang
terkait dengan bidang kesehatan.

Banjarnegara, 31 Desember 2020

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANJARNEGARA

dr. LATIFA HESTI PURWANINGTYAS, M.Kes

NIP. 19720128 200212 2 003

ii
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI..........................................................................................1

1. PENDAHULUAN..............................................................................2
1.1. Latar Belakang........................................................................2
1.2. Maksud...................................................................................3
1.3. Tujuan....................................................................................3
1.4. Sasaran..................................................................................3
1.5. Ruang Lingkup.......................................................................3
1.6. Pengertian...............................................................................3

2. JENIS DAN SUMBER INFORMASI SERTA PERIODISASI.......................4

1.1. Jenis Informasi.......................................................................4
2.2. Sumber Informasi...................................................................5
2.3. Periodisasi dan Waktu Penyampaian......................................5

3. DEFINISI OPERASIONAL................................................................6
3.1. Formulir I Identitas Puskesmas..............................................6
3.2. Formulir II Kondisi Puskesmas...............................................7
3.3. Formulir III Ketenagaan Puskesmas........................................7
3.4. Formulir IV Kondisi Kendaraan Dinas.....................................9
3.5. Formulir V Jaringan Puskesmas...........................................10
3.6. Formulir VI UKBM................................................................11
3.7. Formulir Pengembangan Puskesmas dan Jaringannya.........12
3.8. Formulir Pendataan Poskesdes.............................................12

4. PELAKSANAAN DAN MEKANISME PELAPORAN...........................14

5. PENGELOLAAN DATA...................................................................15
6. DAFTAR PUSTAKA........................................................................16
7. LAMPIRAN....................................................................................17

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Upaya untuk meningkatkan akses masyarakat terhadap

pelayanan kesehatan yang berkualitas, di antaranya adalah dengan
meningkatkan akses terhadap pelayanan kesehatan dasar. Peran
puskesmas dan jaringannya sebagai institusi yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan di jenjang pertama yang terlibat langsung
dengan masyarakat menjadi sangat penting. Puskesmas
bertanggungjawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya.
 Untuk meningkatkan kinerja puskesmas, diperlukan informasi
yang lengkap tentang puskesmas, di antaranya berkaitan dengan
kondisi bangunan puskesmas dan sarananya, kondisi jaringan
puskesmas, dan tenaga di puskesmas.Kesemuanya itu digunakan
sebagai masukanpengambilan keputusan dalam proses manajemen
pembangunan puskesmas di setiap jenjang administrasi kesehatan.
Dalam rangka menyediakan data dasar puskesmas dan
jaringannya, dilakukan pendataan data dasar puskesmas. Pendataan
diselenggarakan dengan dua cara, yaitu (1) pengumpulan data dasar
melalui formulir rekapitulasi yang diisi oleh Puskesmas dan (2)
pengumpulan data dasar menggunakan aplikasi komunikasi data
yang diisi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

1.2. Maksud

Maksud dari pelaporan data dasar puskesmas adalah untuk

mendapatkan data dasar puskesmas yang terbaru atau kondisi
terkini untuk kebutuhan perencanaan, evaluasi dan pengambilan
keputusan di seluruh jenjang kesehatan serta seluruh pihak yang
membutuhkannya.

1.3. Tujuan

Tujuan dari Pendataan Data Dasar Puskesmas adalah untuk

memutakhirkan data dasar Puskesmas yang mencakup data
bangunan, peralatan, sarana penunjang, tenaga serta biaya di
Puskesmas dan jaringannya, yaitu dengan melakukan updating dan
validasi data dasar Puskesmas yang telah dikumpulkan pada tahun
sebelumnya. Sehingga tersedianya data dasar Puskesmas yang valid
dan reliable dan diperolehnya gambaran kondisi Puskesmas dan
jaringannya untuk kebutuhan pengambilan keputusan di seluruh
jenjang administratif mulai dari Puskesmas, kabupaten/kota.

1.4. Sasaran

Sasaran dari Pendataan Data Dasar Puskesmas adalah tersedianya

data dasar Puskesmas yang valid dan reliable dan diperolehnya
gambaran kondisi Puskesmas dan jaringannya di 35 Puskesmas di
kabupaten Banjarnegara.

1.5. Ruang Lingkup

Ruang lingkup dari pedoman Data Dasar Puskesmas ini meliputi :

1. Jenis Informasi dan waktu penyampaian
2. Sumber Informasi
3. Pelaksanaan Pelaporan dan Mekanisme penyampaian informasi
4. Pengelolaan Data, Penilaian dan Evaluasi

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 1

1.6. Pengertian

Yang dimaksud Puskesmas atau Pusat Kesehatan Masyarakat adalah

unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang
bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di
suatu wilayah kerja.

Sedangkan yang dimaksud dengan data dasar Puskesmas adalah

data-data yang berkaitan dengan infrastruktur serta sarana dan
prasarana yang berada di Puskesmas.

2. JENIS DAN SUMBER INFORMASI SERTA PERIODISASI

1.1. Jenis Informasi

Jenis informasi yang akan diambil pada updating data dasar

Puskesmas ini di bagi menjadi 7 buah formulir tentang data dasar
Puskesmas dan satu buah formulir tentang pendataan Poskesdes,
yaitu:

1. Formulir I Identitas Puskesmas, terdiri dari:

 Nama Puskesmas
 Alamat Puskesmas
 Jumlah Desa / Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
 Jumlah Penduduk di wilayah kerja Puskesmas
 Letak Administratif
 Letak Geografis
 Letak Strategis

2. Formulir II Kondisi Puskesmas, terdiri dari:

 Jenis Puskesmas
 Kondisi Bangunan Puskesmas

3. Formulir III Ketenagaan Puskesmas, terdiri dari:

a. Tenaga Kesehatan
 Jumlah Dokter Spesialis
 Jumlah Dokter Umum
 Jumlah Dokter Gigi
 Jumlah Perawat
 Jumlah Perawat Gigi
 Jumlah Bidan
 Jumlah Bidan di desa / di Poskesdes
 Jumlah Apoteker & S1 Farmasi
 Jumlah Asisten Apoteker
 Jumlah Analis Farmasi

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 2

  Jumlah Kesmas (S1)
 Jumlah Kesmas (S2)
 Jumlah Sanitarian
 Jumlah Tenaga Gizi
 Jumlah Keterapian Fisik
 Jumlah Keteknisian Medis

b. Tenaga Non Kesehatan

 Jumlah Pekarya
 Jumlah Tenaga TU
 Jumlah Sopir
 Jumlah Tenaga Keuangan
 Jumlah Tenaga non Kesehatan lainnya

4. Formulir IV Kendaraan Dinas Puskesmas, terdiri dari:

 Jumlah dan Kondisi Ambulance
 Jumlah dan Kondisi Sepeda Motor

5. Formulir V Jaringan Puskesmas, terdiri dari:

 Jumlah dan Kondisi PUSLING Roda 4
 Jumlah dan Kondisi PUSLING Perairan (Perahu)
 Jumlah dan Kondisi PUSTU

6. Formulir VI UKBM, terdiri dari:

 Jumlah Posyandu (Pratama, Madya, Purnama & Mandiri)
 Jumlah Pos Obat Desa
 Jumlah Pos UKK
 Jumlah Poskestren

7. Formulir VII Sarana Puskesmas

 Tempat Tidur
 Akses Jalan
 Sumber Air
 Sumber Listrik
 Komunikasi/Telepon
 Internet
 Komputer/Laptop

2.2. Sumber Informasi

Sumber informasi ini dari data sekunder yang sudah disediakan oleh
Puskesmas.

2.3. Periodisasi dan Waktu Penyampaian

Updating data dasar Puskesmas ini dilakukan setiap tahun. Waktu

pelaporan updating data dasar Puskesmas paling lambat tanggal 10
Januari tahun berikutnya.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 3

 3. DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Formulir I Identitas Puskesmas

 Nama Puskesmas
Nama Puskesmas adalah keterangan mengenai nama dari
Puskesmas yang bersangkutan.

 Alamat Puskesmas
Alamat Puskesmas adalah keterangan mengenai:
o Nama desa/kelurahan/nagari di mana Puskesmas berlokasi
o Nama jalan dan nomor di mana Puskesmas berlokasi
o RT dan RW di mana Puskesmas berlokasi
o Nomor telephone (apabila Puskesmas tersebut memiliki
telephone)
o Nomor faximili (apabila Puskesmas tersebut memiliki faximili)
o Alamat e-mail (apabila Puskesmas tersebut memiliki alamat e-
mail)
o Nomor Kode Pos di mana Puskesmas berlokasi.

 Jumlah Desa / Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas

Jumlah Desa/Kelurahan di Wilayah Kerja Puskesmas adalah
informasi mengenai jumlah desa, kelurahan, dan nagari serta
kampung yang berada di wilayah kerja Puskesmas yang
bersangkutan.

 Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas

Jumlah Penduduk di Wilayah Kerja Puskesmas adalah informasi
mengenai jumlah penduduk yang tercatat di wilayah kerja
Puskesmas yang bersangkutan.

 Letak Administratif
Letak Administratif adalah informasi mengenai status wilayah
administrasi tertinggi yang menjadi lokasi Puskesmas yang
bersangkutan, apakah di kota metropolitan, ibukota provinsi,
ibukota kabupaten/kota, ibukota kecamatan, atau lainnya.

 Letak Geografis
Letak Geografis Wilayah Puskesmas adalah informasi mengenai
kondisi geografis wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan,
apakah merupakan wilayah kepulauan, pantai, rawa pantai,
dataran rendah, berbukit, atau wilayah pegunungan. Jawaban
dapat diisi lebih dari satu pilihan sesuai dengan kondisi geografis
wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 4

 Letak Strategis
Letak Strategis Puskesmas adalah informasi mengenai kondisi
strategis wilayah kerja Puskesmas yang bersangkutan, apakah
merupakan terpencil, pedesaan, dan perkotaan

3.2. Formulir II Kondisi Puskesmas

 Jenis Puskesmas
Jenis Puskesmas adalah keterangan mengenai jenis dari
Puskesmas yang bersangkutan, apakah Puskesmas Perawatan
atau Puskesmas Non Perawatan.
Yang dimaksud Puskesmas Perawatan adalah Puskesmas yang
berdasarkan SK. Bupati atau Walikota menjalankan fungsi
perawatan dan untuk menjalankan fungsinya diberikan tambahan
ruangan dan fasilitas rawat inap yang sekaligus merupakan pusat
rujukan antara.

 Kondisi Bangunan Puskesmas

Kondisi Bangunan Puskesmas adalah informasi mengenai kondisi
fisik bangunan Puskesmas yang bersangkutan pada saat ini:
1. Baik; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan dalam
kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
2. Rusak Ringan; apabila bangunan Puskesmas yang
bersangkutan terjadi kerusakan pada komponen pintu, jendela,
kaca, penggantung, pengunci, cat, dan sebagainya.
3. Rusak Berat; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan
terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti
pilar, pondasi, sloope, ring balk.
4. Rusak Total; apabila bangunan Puskesmas yang bersangkutan
tidak dapat dipergunakan sama sekali.

3.3. Formulir III Ketenagaan Puskesmas

a. Tenaga Kesehatan

 Jumlah Dokter Spesialis

Jumlah Dokter Spesialis adalah informasi mengenai jumlah
tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan
terakhir dokter spesialis yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan.

 Jumlah Dokter Umum

Jumlah Dokter Umum adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
dokter umum yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 5

 Jumlah Dokter Gigi
Jumlah Dokter Gigi adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
dokter gigi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Perawat
Jumlah Perawat adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
perawat yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang
termasuk perawat adalah SPK, D III Keperawatan, S1
Keperawatan.

 Jumlah Perawat Gigi

Jumlah Perawat Gigi adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
perawat gigi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.
Yang termasuk perawat gigi adalah SPRG, D III Kesehatan Gigi.

 Jumlah Bidan
Jumlah Bidan adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
bidan yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan. Yang
termasuk bidan adalah Bidan, Perawat Bidan, D III Kebidanan,
D IV Kebidanan dan juga bidan di desa. Pada kolom ini tidak
termasuk bidan di desa atau Poskesdes.

 Jumlah Bidan di Desa / di Poskesdes

Jumlah Bidan di Desa / di Poskesdes yaitu informasi mengenai
jumlah bidan yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang
bertugas di desa-desa atau di Poskesdes dalam wilayah kerja
Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Apoteker & S1 Farmasi

Jumlah Apoteker & S1 Farmasi adalah informasi mengenai
jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang
pendidikan terakhir apoteker atau S1 Farmasi yang bekerja di
Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Asisten Apoteker

Jumlah Asisten Apoteker adalah informasi mengenai jumlah
tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan
terakhir asisten apoteker yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan. Yang termasuk asisten apoteker adalah SAA dan
SMF.

 Jumlah Analis Farmasi

Jumlah Analis Farmasi adalah informasi mengenai jumlah
tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 6

 terakhir analis farmasi yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan. Yang termasuk analis farmasi adalah D III
Farmasi dan D III Farmasi makanan.

 Jumlah Kesmas (S1)

Jumlah Kesmas (S1) adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
sarjana kesehatan masyarakat yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan. Yang termasuk sarjana kesehatan masyarakat
adalah S1 Kesehatan Masyarakat seluruh peminatan.

 Jumlah Kesmas (S2)

Jumlah Kesmas (S2) adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
pascasarjana kesehatan masyarakat yang bekerja di Puskesmas
yang bersangkutan. Yang termasuk pascasarjana kesehatan
masyarakat adalah S2 Kesehatan Masyarakat seluruh
peminatan.

 Jumlah Sanitarian
Jumlah Sanitarian adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
bidang kesehatan lingkungan atau sanitarian yang bekerja di
Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk tenaga
sanitarian adalah SPPH, D III Kesehatan Lingkungan, D III
Penyuluh Kesehatan, dll.

 Jumlah Tenaga Gizi

Jumlah Tenaga Gizi adalah informasi mengenai jumlah tenaga
kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan terakhir
bidang gizi yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.
Yang termasuk tenaga gizi adalah SPAG, D III Gizi, S1 Gizi dan
S2 Gizi.

 Jumlah Tenaga Keterapian Fisik

Jumlah Tenaga Keterapian Fisik adalah informasi mengenai
jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang
pendidikan terakhir bidang keterapian fisik yang bekerja di
Puskesmas yang bersangkutan. Yang termasuk tenaga
keterapian fisik adalah D III Fisioterapi, D III Okupasi Terapi, D
III Terapi Wicara, D III Akupuntur.

 Jumlah Tenaga Keteknisian Medis

Jumlah Tenaga Keteknisian Medis adalah informasi mengenai
jumlah tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang
pendidikan terakhir bidang keteknisian medis yang bekerja di
Puskesmas yang bersangkutan menurut jenis kelamin. Yang
termasuk tenaga keteknisian medis adalah DIII Teknik

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 7

 Radiodiagnostik & Radioterapi, DIII Teknik Gigi, DIII Teknik
Elektromedik, SMAK, DIII Analis Kesehatan, DIII Refraksionis,
DIII Optisi, DI Teknik Transfusi Darah, DIII Rekam Medis, dan
DIII Ortotik Prostetik.

b. Tenaga Non Kesehatan

 Jumlah Pekarya Kesehatan

Jumlah Pekarya Kesehatan adalah informasi mengenai jumlah
tenaga kesehatan yang memiliki latar belakang pendidikan
terakhir pekarya kesehatan yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan.
 Jumlah Tenaga TU (Tata Usaha)
Jumlah Tenaga TU adalah informasi mengenai jumlah tenaga
tata usaha yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Sopir
Jumlah Sopir adalah informasi mengenai jumlah tenaga sopir
yang bekerja di Puskesmas yang bersangkutan.

 Jumlah Tenaga Keuangan

Jumlah Tenaga Keuangan adalah informasi mengenai jumlah
tenaga keuangan yang bekerja di Puskesmas yang
bersangkutan.

 Jumlah Tenaga non Kesehatan lainnya

Tenaga Non Kesehatan Lainnya adalah informasi mengenai
jumlah tenaga di luar bidang kesehatan lainnya yang bekerja di
Puskesmas yang bersangkutan.

3.4. Formulir IV Kondisi Kendaraan Dinas

 Jumlah Ambulance Menurut Kondisi

Jumlah Ambulans Menurut Kondisi adalah informasi mengenai
jumlah Ambulans yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan.
Rincian isian kondisi fisik ambulace tersebut adalah:
1. Baik; apabila ambulance dalam kondisi baik dan dimanfaatkan
sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila ambulance dalam kondisi baik namun
tidak dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila ambulance dalam kondisi tidak baik
namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya.
4. Rusak Total; apabila ambulance dalam kondisi tidak baik dan
tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

 Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi

Jumlah Sepeda Motor Menurut Kondisi adalah adalah kondisi fisik
dari sepeda motor yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 8

 yang dirinci menurut kondisi fisik. Rincian kondisi fisik sepeda
motor tersebut adalah:
1. Baik; apabila sepeda motor dalam kondisi baik dan
dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan ; apabila sepeda motor dalam kondisi baik
namun tidak dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila sepeda motor dalam kondisi tidak baik
namun masih bisa dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya.
4. Rusak Total; apabila sepeda motor dalam kondisi tidak baik dan
tidak dapat difungsikan atau tidak dapat dimanfaatkan.

3.5. Formulir V Jaringan Puskesmas

 Jumlah Pusling Roda 4 Menurut Kondisi

Jumlah Puskesmas Keliling Roda-4 Menurut Kondisi adalah
informasi mengenai jumlah Puskesmas Keliling Roda-4 yang
dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut
kondisi fisik. Rincian kondisi fisik Puskesmas Keliling Roda-4
tersebut adalah:
1. Baik; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam
kondisi baik dan dapat dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut
dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan
sesuai dengan peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam
kondisi rusak dan masih dapat difungsikan jika ada beberapa
komponennya diganti/diperbaiki.
4. Rusak Total; apabila Puskesmas Keliling Roda-4 tersebut dalam
kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau tidak dapat
dimanfaatkan.

 Jumlah Pusling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi

Jumlah Puskesmas Keliling Perairan (Perahu) Menurut Kondisi
adalah informasi mengenai jumlah Puskesmas Keliling Perairan
(perahu) yang dimiliki Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci
menurut kondisi fisik. Rincian kondisi fisik Puskesmas Keliling
Perairan tersebut adalah:
1. Baik; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut dalam
kondisi baik dan dimanfaatkan sesuai dengan peruntukannya.
2. Rusak Ringan; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut
dalam kondisi baik namun tidak dimanfaatkan sesuai dengan
peruntukannya.
3. Rusak Berat; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut
dalam kondisi tidak baik namun masih bisa dimanfaatkan
sesuai dengan peruntukannya.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 9

 4. Rusak Total; apabila Puskesmas Keliling Perairan tersebut
dalam kondisi tidak baik dan tidak dapat difungsikan atau
tidak dapat dimanfaatkan.

 Jumlah Pustu Menurut Kondisi

Puskesmas Pembantu (Pustu) adalah unit pelayanan kesehatan
yang sederhana dan berfungsi menunjang dan membantu
memperluas jangkauan Puskesmas dengan melaksanakan
kegiatan-kegiatan yang dilakukan Puskesmas dalam ruang
lingkup wilayah yang lebih kecil serta jenis dan kompetensi
pelayanan yang disesuaikan dengan kemampuan tenaga dan
sarana yang tersedia.
Jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) Menurut Kondisi adalah
informasi mengenai jumlah Puskesmas Pembantu (Pustu) yang
dimiliki oleh Puskesmas yang bersangkutan yang dirinci menurut
kondisi fisik bangunannya. Rincian kondisi fisik Pustu tersebut
adalah:
1. Baik; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan dalam
kondisi baik atau tidak mengalami kerusakan.
2. Rusak Ringan; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan
terjadi kerusakan pada komponen pintu, jendela, kaca,
penggantung, pengunci, cat, dan sebagainya.
3. Rusak Berat; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan
terjadi kerusakan pada komponen pokok dari bangunan seperti
pilar, pondasi, sloope, ring balk.
4. Rusak Total; apabila bangunan Pustu yang bersangkutan sudah
tidak dapat digunakan/dimanfaatkan lagi.

3.6. Formulir VI UKBM

 Jumlah Polindes/Poskesdes
Jumlah Polindes/Poskesdes yaitu informasi mengenai jumlah
Polindes atau Poskesdes yang menjadi binaan Puskesmas yang
bersangkutan.
Polindes adalah bangunan yang dibangun dengan bantuan dana
pemerintah dan partisipasi masyarakat desa untuk tempat
pertolongan persalinan dan pemondokan ibu bersalin, sekaligus
tempat tinggal Bidan di desa. Di samping pertolongan persalinan
juga dilakukan pelayanan antenatal dan pelayanan kesehatan lain
sesuai kebutuhan masyarakat dan kompentensi teknis bidan
tersebut.
Pos Kesehatan Desa adalah wujud upaya kesehatan bersumber
daya masyarakat yang dibentuk oleh, untuk dan bersama
masyarakat setempat atas dasar musyawarah, dengan bantuan
dari tenaga profesional kesehatan dan dukungan sektor terkait
termasuk swasta dalam kerangka desa siaga demi terwujudnya
desa sehat. Kesehatan yang dilaksanakan adalah pelayanan
kesehatan dasar, mulai dari upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif yang dipadukan dengan upaya kesehatan lain yang

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 10

 berwawasan kesehatan dan berbasis masyarakat setempat.
Kegiatan tersebut dalam pelaksanaannya didukung oleh unsur-
unsur tenaga, sarana, prasarana dan biaya yang dihimpun dari
masyarakat, swasta, pemerintah.

 Jumlah Poskestren
Jumlah Pos Kesehatan Pesantren (Poskestren) yaitu informasi
mengenai jumlah pos kesehatan Pesantren yang menjadi binaan
Puskesmas yang bersangkutan.
Poskestren adalah salah satu wujud upaya kesehatan bersumber
daya masyarakat di lingkungan pondok pesantren dengan prinsip
dari, oleh, dan untuk warga pondok pesantren, yang
mengutamakan pelayanan promotif (peningkatan kesehatan) dan
preventif (pencegahan) tanpa mengabaikan aspek kuratif
(pengobatan) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan) dengan
binaan puskesmas setempat.

 Jumlah Posyandu
Jumlah Posyandu yaitu informasi mengenai jumlah pos pelayanan
terpadu (Posyandu) yang menjadi binaan Puskesmas yang
bersangkutan yang dirinci berdasarkan tingkatannya (Pratama,
Madya, Purnama, dan Mandiri).
Posyandu adalah salah satu wadah peran serta masyarakat yang
dikelola dan diselenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama
masyarakat guna memperoleh pelayanan kesehatan dasar dan
memantau pertumbuhan balita dalam rangka meningkatkan
kualitas sumber daya manusia secara dini.

 Jumlah Pos Obat Desa

Jumlah Pos Obat Desa yaitu informasi mengenai jumlah pos obat
desa (POD) yang menjadi binaan Puskesmas yang bersangkutan.
Pos Obat Desa adalah wujud peran serta masyarakat dalam hal
pengobatan sederhana terutama bagi pengobatan sederhana,
terutama bagi penyakit yang sering terjadi pada masyarakat
setempat

 Jumlah Pos UKK

Jumlah Pos UKK yaitu informasi mengenai jumlah pos usaha
kesehatan kerja (UKK) yang menjadi binaan Puskesmas yang
bersangkutan.
Pos UKK adalah wadah dari serangkaian upaya pemeliharaan
kesehatan pekerja yang terencana, teratur, dan berkesinambungan
yang diselenggarakan oleh masyarakat pekerja atau kelompok
pekerja yang memiliki jenis kegiatan usaha yang sama.

3.6. Formulir VII SARANA

1. Sumber air Sumber Air adalah sumber air yang digunakan

di puskesmas.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 11

 Sumber air dibagi berdasarkan: PAM, Sumur, Lainnya

2. Sumber listrik Sumber Listrik adalah sumber listrik yang

digunakan oleh puskesmas.
Sumber listrik dibagi berdasarkan, PLN, Generator, Lainnya
3. Kondisi Jalan Menuju Puskesmas Kondisi Jalan Menuju
Puskesmas adalah kondisi jalan yang menuju ke
puskesmas.
Kondisi jalan menuju puskesmas dibagi berdasarkan: Aspal
Tanah, Lainnya

4. PELAKSANAAN DAN MEKANISME PELAPORAN

Alur dari penyampaian data dasar puskesmas dapat digambarkan

sebagai berikut:

KEMENKES RI

PROVINSI

KABUPATEN/KOTA

PUSKESMAS PUSKESMAS

Keterangan:
Pengiriman formulir
Pengiriman formulir yang telah diisi (dalam format MS-
Excel melalui email
Puskesmas menyampaikan data dasar melalui excel/link spreadsheet
yang dibuat oleh Dinas Kesehatan

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 12

Dinas Kesehatan mengentri laporan data dasar ke aplikasi data dasar
di Aplikasi Komunikasi Data berbasis online

5. PENGELOLAAN DATA

5.1. Pengolahan dan Analisis Data

Data yang telah terkumpul akan diolah dan dianalisis sesuai dengan
kebutuhan masing-masing.

5.2. Penyajian dan Distribusi Data

Penyajian dan distribusi data hasil pendataan puskesmas dikemas

dalam bentuk dokumen laporan data dasar Puskesmas maupun
dalam bentuk digital/elektronik baik tingkat Puskesmas maupun
tingkat kabupaten.

5.3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan melihat ketepatan pelaporan dan
kelengkapan data per indikator yang dilaporkan Puskesmas serta
kesesuaian data yang dilaporkan dengan kondisi yang ada di
lapangan.

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 13

 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem

Informasi Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Puskesmas
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 tahun 2018 tentang
Aplikasi Sarana, Prasarana, Dan Alat Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 8 tahun 2019 tentang
pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 14

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 15
 LAMPIRAN

1. Formulir Identitas Puskesmas

Nama Puskesmas
Alamat Puskesmas
Jumlah Desa / Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas
Jumlah Penduduk di wilayah kerja Puskesmas
Letak Administratif
Letak Geografis
Letak Strategis

2. Formulir Kondisi Puskesmas

LAPORAN KONDISI PUSKESMAS

KONDISI KONDISI
JENIS
BANGUNAN RUMAH DINAS STATUS AKREDITASI
NAMA PUSKESMAS
PUSKESMAS NAKES
PUSKESMAS
R. NON R. DALAM PROSES BELUM
B RR RS RB B RR RS RB TERAKREDITASI
INAP INAP AKREDITASI TERAKREDITASI
TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESELURUHAN

3. Formulir Ketenagaan Puskesmas

 JENIS DAN JUMLAH TENAGA KESEHATAN
TENAGA
NAMA TENAGA KESEHATAN
PENUNJANG
PUSKESMAS
DOK.
DOKTER PERAWAT BIDAN FARMASI KESMAS KESLINK GIZI TEKLABMED TOTAL TOTAL
GIGI
TOTAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KESELURUHAN

4. Formulir Kendaraan Puskesmas

AMBULANCE MOTOR PUSLING RODA 4 PUSLING AIR
KESMAS
B RR RB TOTAL B RR RB TOTAL B RR RB TOTAL B RR RB TOTAL
TOTAL KESELURUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Formulir Jaringan Puskesmas

PUSTU
NAMA PUSKESMAS
B RR RS RB TOTAL
TOTAL KESELURUHAN 0 0 0 0 0

6. Formulir UKBM Puskesmas

NAMA POSKESDE POSKESTRE POSYAND POSBINDU POSYANDU TOTAL
PUSKESMAS S N U LANSIA PTM PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI TOTAL UKBM
TOTAL
KESELURUHA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
N

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 1

 7. Formulir Sarana Puskesmas
SUMBER AIR SUMBER LISTRIK AKSES JALAN
JUMLAH
JUMLAH WAKTU
TT NAMA MA TENA
TEMPAT TEMPU TA P GEN
PERSALI SIMPUS TA HUJA PERMU LAINNY DIES GA LAINNY ASPA LAINNY
TIDUR H PAM NA L ERAT TANAH AIR
NAN AI N KAAN A EL SURY A L A
H N OR
R A

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

                               
KENDARAAN DEPAN PKM WAKTU LISTRIK TELEPON KABEL RADIO KOMUNIKASI JARINGAN INTERNET PC LAPTOP

TIDA BE
24 <24 TIDAK TIDAK K RF
PERA TIDAK BERFU TIDAK SS TIDAK LANCA TIDAK BERFU TIDAK
RODA 4 RODA 2 JAM/H JAM/HAR BERFU VHF HF LANCA BERF UN
HU ADA NGSI ADA B ADA R ADA NGSI BERFUNGSI
ARI I NGSI R UNGS GS
I I

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

| Pedoman Pelaporan Data Dasar Puskesmas | 2