CONTOH

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : AGUS BUDIYANTO, S.H.

Tempat / tgl. lahir : SEMARANG, 1 AGUSTUS 1977

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan : INDONESIA

Alamat rumah : JL. SANGAT INDAH SEKALI RT 10 RW 03 KEL. SEJUK KEC. SEGAR SEMARANG

Kode pos : 5010000

No. Telepon/E-mail : Rumah : 024-6000000 Kantor : PT. BOLANG - BALING

HP : 085000000001 E-mail : bbmantap@gmail.com

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

PT. BOLANG – BALING
Nama Lembaga/
Perusahaan :

Jabatan : HR MANAGER

Alamat : Jl. BELOK KIRI TERUS RT 1 – RW 1 KELURAHAN SEDAP SARI – SEMARANG

Kode pos : 5000000

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 024 - 70000000 Fax : 024 - 70000001

E-mail : : bbmantap@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi / Judul : Penyeliaan SDM

Klaster Asesmen Nomor : LSP-MSDM – B-301-06
Tujuan Asesmen :  Sertifikasi Sertifikasi Ulang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 Daftar Unit Kompetensi:
Jenis Standar (Standar
No Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. M.701001.008.01 SKKNI
Membuat Rencana Pencarian Sumber Calon Pekerja
2. M.701001.013.01 Melakukan Penawaran Kerja terhadap Calon Pekerja SKKNI
3. M.701001.014.01 Melakukan Penempatan Pekerja SKKNI
4. M.701001.015.01 Melaksanakan Program Orientasi SKKNI
5. Melaksanakan Kegiatan Pembelajaran dan
M.701001.038.01 SKKNI
Pengembangan
6. Melakukan Evaluasi Pelaksanaan Keseluruhan Program
M.701001.039.01 SKKNI
Pembelajaran dan Pengembangan
7. M.701001.077.01 Menangani Keluh Kesah Pekerja di Tingkat Organisasi SKKNI
8. M.701001.080.01 SKKNI
Melaksanakan Pemenuhan Hak-Hak Normatif Pekerja
9. Melaksanakan Hubungan Kerja sesuai Peraturan
M.701001.081.01 SKKNI
Perundang-undangan
10. Melaksanakan Tindakan Disiplin Pekerja di Tingkat
M.701001.084.01 SKKNI
Organisasi
11. M.701001.094.01 Melakukan Administrasi Pengupahan SKKNI
12. Melakukan Evaluasi Kepuasan Pekerja Terhadap
M.701001.097.01 SKKNI
Layanan Administrasi Pekerja
13. N.784000.016.02 Membuat Perjanjian Kerja SKKNI
14. Menyerahkan Sebagian Pelaksanaan Pekerjaan Ke
N.784000.019.02 SKKNI
Perusahaan Lain

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
tidak Tidak
No. Bukti Persyaratan memenuhi
memenuhi adaBackro
syarat
syarat
1. FC Ijasah Terakhir 
2. Photo 4 x 6 = 3 lembar (Background Merah) 
3. Photo 3 x 4 = 3 lembar (Backround Merah) 
4. APL 01 & APL 02 
5.

6.

b. Bukti kompetensi yang relevan :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1. Sertifikat Pelatihan Skema Kluster 14 Unit Kompetensi Penyeliaan SDM 

2. Surat Keterangan Kerja



3. Curriculum Vitae (CV) 

4. Sertifikat Instruktur Pelatihan KKNI Level 3 BNSP 

5. Sertifikat Hubungan Industrial (HI) BNSP 

6. Sertifikat Pelatihan Strategi Hubungan Industrial 
7. Sertifikat Pelatihan Recrutiment Non Psikologi 
8. Sertifikat Pelatihan Performance Apprasial Based On KPI 
9. Sertifikat Pelatihan Performance Management System 
10. Sertifikat Pelatihan Coaching 
11.

*diisi oleh LSP

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka Nama AGUS BUDIYANTO, S.H.
pemohon: 8 Februari 2021
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
Tanda tangan/
* coret yang tidak sesuai
Tanggal

Catatan : Admin LSP :

Nama
NIK LSP

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3