Judul Dokumen: Revisi : 0

Formulir Sistem Manajemen K3

PT. XXXXXXX Dokumen no.: Halaman:
K3/FORM-03 1 of 1
SAFETY INSPECTION CHECKLIST FOR OFFICE
DAFTAR PEMERIKSAAN KESELAMATAN UNTUK KANTOR

Date of Inspection Area of Inspection

: XX-XX-2020 : XXXXXXXX
Tanggal Pemeriksaan Daerah Pemeriksaan
NA
Item Inspected Yes No Tidak
No
Hal-hal yang diperiksa Ya Tidak Berla
ku
Desk and file drawers are closed immediately after use?
1
Laci lemari dan laci meja segera ditutup setelah digunakan?
File cabinets, storage cabinets, bookshelves and other items over 5 feet in height are properly
anchored?
2
Lemari fail, cabinet penyimpanan, rak buku dan barang-barang lainnya di atas 5 kaki tingginya
telah diikat dengan benar?
Extension cords, phone cords, and cables are properly routed or covered to avoid trip and fall
hazards?
3
Steker sambungan, sambungan kabel telepon, kabel lainnya telah ditutup atau dipasang dengan
benar untuk menghindari bahaya tersandung dan terjatuh?
A maximum of one power strip per electrical receptacle is used.
4
Memakai satu strip sumber listrik pada masing-masing peralatan.
Aisles, walkways, and work areas are free of trip and fall hazards.
5
Gang-gang, jalan, dan tempat kerja bebas dari bahaya tersandung dan terjatuh.
Exit path are free of boxes / materials at all times.
6
Jalur jalan keluar setiap waktu harus bebas dari kotak-kotak / barang-barang.
All work areas are adequately illuminated.
7
Semua tempat kerja mendapat penerangan yang memadai.
Storage and equipment rooms are neat and orderly.
8
Gudang dan ruang peralatan rapi dan bersih.
Stairway are free of obstructions and have a non slip tread.
9
Tangga-tangga bebas dari penghalang dan mempunyai pijakan anti selip.
The alarm and intercom systems are operable.
10
Sistim alaram dan intercom beroperasi dengan baik.
Electric cords and plugs are in good condition.
11
Steker dan colokan listrik dalam keadaan baik.
Portable fire extinguishers are adequate and accessible.
12
Pemadam (APAR) tersedia dan mudah dijangkau.
Employees are trained annually in the use of fire extinguishers.
13
Karyawan dilatih secara berkala tentang cara penggunaan pemadam api.
Are an adequate number of first aid trained personnel available?
14
Apakah jumlah petugas P3K yang terlatih ad ada nmencukupi?
First aid box available in every office room.
15
Kotak P3K tersedia pada setiap ruangan kantor.
Gloves and one way valve resuscitators are available in first aid box.
16
Sarung tangan dan katup satu arah untuk resusitasi tersedia di dalam kotak P3K.
Are sharp tools such as scissors and razor blades stored safely?
17
Apakah perkakas yang tajam seperti gunting dan pisau tajam disimpan dengan aman?
Do chairs have any loose casters? Are all legs study?
18
Apakah roda/bangku kursi ada yang terlepas? Apakah semua kakinya kokoh?
Are there any sharp edges, or splinters on furniture?
19
Adakah tepi tajam, atau serpihan-serpihan pada mebel?
Are standards hand rails provided on stairways?
20
Apakah rel pegangan tangan yang standar dipasang pada setiap tangga?
Are fire evacuation procedures / diagrams posted in every office room?
21
Apakah prosedur evakuasi / diagram ditempelkan di setiap ruangan kantor?
Is established facility emergency information posted near a telephone?
22
Apakah fasilitas informasi darurat ditempelkan di dekat telepon?
Please indicate √ For Yes, No, and NA (Silahkan beri tanda √ untuk Ya,Tidak danTidak Berlaku)
Inspected by Acknowledged by Supervisor
Diperiksa oleh Diketahui oleh Supervisor

XXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
Name & Signature Name & Signature