RW 10 LINGKUNGAN BUMI ASIH

PANITIA HUT RI KE-73

Sekretariat : Jl. Letjen Sutoyo II No 96, Surabaya, Jawa Timur, Indonesia 57881
Ketua Panitia : 087654657896 (Heru)

Nomor : 019/A2/HUTRI/RW14/VII2017
Lampiran : satu (1) bandel proposal
Perihal ; Surat Permohonan Izin Keramaian
Kepada Yth.
Bapak Kapolsek Sumber Indah
Jl. Pajajaran No 109, Tanjung Sari, Surabaya
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Heru Suharyanto
Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 16 Agustus 1968
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Letjen Sutoyo II No 65
Jabatan : Ketua Panitia Perayaan HUT RI ke-73 Lingkungan Bumi Asih

Bersama dengan surat ini kami mengajukan permohonan izin untuk dapat mengadakan
kegiatan perayaan HUT RI ke-73 di Lingkungan Sumber Asih. Adapun kegiatan tersebut
akan dilaksanakan pada :
Hari, Tanggal : Minggu, 17 Agustus 2017
Waktu : 06.00 WIB – 12.00 WIB
Tempat : Lapangan Desa Sumber Asih
Acara : Jalan Sehat – Bazaar - Panggung Hiburan

Kesanggupan Penanggungjawab :
1. Sanggup untuk menjaga ketertiban umum
2. Patuh dan taat pada peraturan yang berlaku
3. Tidak mengadakan perjudian

Demikian surat Permohoan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang diberikan
kami ucapkan terima kasih.
Bumi Asih, 20 Juni 2017
Mengetahui,
Kepala Desa Bumi Asih Ketua Panitia,

Agus Susilo Heru Suharyanto

Nomor : 68/Pe/BMR/VI/2017
 Mengetahui
Lurah Bumirejo

Edi Hudi