SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ATURAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :
Alamat
Tempat/ Tanggal lahir :
Jabatan :
Tempat Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengutamakan tugas di RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

sebagai ASN/ Non ASN Pada jam dinas maupun diluar jam dinas yang
berlaku.
2. Bersedia bekerja di fasilitas pelayanan atau tempat praktek lainnya
diluar jam dinas ASN/Non ASN. Aturan jam praktek/kerja yang berlaku
sebagai berikut :
RSUD dr. M.Yunus,
Hari Senin s.d Kamis : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB
Hari Jumat : Jam 07.30 WIB – 11.30 WIB
Hari Sabtu : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB

3. Bersedia menerima sanksi jika melanggar ketentuan di atas sesuai UU

ASN dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta dicabutnya
Surat izin praktek (SIP)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkulu, Juni 2021

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan
Plt.D I R E K T U R
RSUD dr. M. Yunus Bengkulu
Materai

H. Herwan Antoni,SKM.M.Kes.M.Si dr.

Pembina Utama Muda
NIP. 19731008 199702 1 001

JADWAL PRAKTEK DOKTER

 Nama lengkap :
Alamat :
Tempat/ Tanggal lahir :
Jabatan : Dokter Internsip
Tempat Kerja : RSUD dr. M. YUnus Bengkulu
Jadwal Dinas meliputi :

Hari Senin s.d Kamis : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB

Hari Jumat : Jam 07.30 WIB – 11.30 WIB
Hari Sabtu : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB

Bengkulu, Juni 2021

Yang membuat pernyataan

dr.
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK
NOMOR : 897.4/ /Bid.Yanmed /VI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Herwan Antoni,SKM,.M.Kes.M.Si

NIP : 19731008 199702 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Plt.Direktur RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Alamat :
Tempat/ Tanggal lahir :
Jabatan : Dokter Internsip
Tempat Kerja : RSUD dr. M. YUnus Bengkulu

Merupakan dokter Internsip yang berpraktek di RSUD dr. M. Yunus

Bengkulu sebagai Dokter ASN dengan jadwal setiap hari senin s.d Sabtu
Jam 07.30 WIB s/d 14.00 WIB.

Demikian pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : Juni 2021
Plt. D I R E K T U R

H. Herwan Antoni,SKM.M.Kes.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19731008 199702 1 001
 PERSETUJUAN PIMPINAN UNIT KERJA
NOMOR : 897.4/ /Bid.Yanmed/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Herwan Antoni,SKM,.M.Kes.M.Si

NIP : 19731008 199702 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda (IV/c)
Jabatan : Plt.Direktur RSUD dr. M. Yunus Bengkulu

Memberikan Persetujuan kepada :

Nama :
Alamat :
Tempat/ Tanggal lahir
Jabatan
Tempat Kerja :

Untuk mengurus Surat Izin Praktek (SIP) dokter Ke 1 (Satu) Praktek di RSUD
dr. M. Yunus Bengkulu dan melampirkan jadwal/jam kerja di tempat yang
praktek ke I, Meliputi :

1) RSUD dr. M.Yunus,

Hari Senin s.d Kamis : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB
Hari Jumat : Jam 07.30 WIB – 11.30 WIB
Hari Sabtu : Jam 07.30 WIB – 14.00 WIB

Bersedia menerima sanksi jika melanggar ketentuan di atas sesuai UU ASN

dan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta dicabutnya Surat
izin praktek (SIP)
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Pada tanggal : Juni 2021
Plt. D I R E K T U R

H. Herwan Antoni,SKM.M.Kes.M.Si
Pembina Utama Muda
NIP. 19731008 199702 1 001