13

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : April 2021

Jam : WIB
Tempat : Bangsal Shafa
Oleh : Kelompok Shafa
Sumber data : Rekam Medis dan Wawancara
Metode : Pemeriksan Fisik, Observasi, Wawancara, dan
Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. Yulianti Endang Lestari
2) Tempat Tgl Lahir : 7 Juli 1974
3) Umur : 53 Th 9 bln
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SLTA
7) Pekerjaan : buka usaha loundry
8) Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
9) Alamat : Sendowo Kidul, RT 04/RW 06, Kedung Keris,
Nglipar, Gunung Kidul
10) Diagnosa Medis : CKR, Amneisa retrograde
11) No. RM : 047353
12) Tanggal Masuk RS : 22 April 2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

1) Nama : Saimin
2) Umur : 58 Tahun
3) Pendidikan : SLTA
4) Pekerjaan : pedagang
5) Alamat : Sendowo Kidul, RT 04/RW 06, Kedung Keris, Nglipar, Gunung Kidul
6) Hubungan dengan pasien : Suami
7) Status perkawinan : Sudah Menikah

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 1

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien mengeluhkan pusing, nyeri disekujur tubuh
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Pasien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Wonosari pada tanggal
22 april 2021karena kecelakaan tunggal jatuh dari motor dengan keluhan pingsan, , telinga
keluar cairan bening dan berdarah, pasien sempat pingsan saat kecelakaan, bengkak di
belakang kepala bagian kanan, lecet di bagian kaki kanan tangan kanan hingga bahu kanan.
b) Riwayat Kesehatan Pasien ;
Pasien mengatakan nyeri di kepala dan badannya, pusing tapi tidak mual. nyeri seperti
di tusuk-tusuk. Skala nyeri 6
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat sebelumnya pada saat masih SMA
diagnosa gastritis kronis
d) Penyakit yang pernah diderita
Gastritis

e) Riwayat Hospitalisasi
Ny Y pernah di rawat inap karena gastritis
f) Riwayat Injury
Jatuh dari motor pada tanggal 22 april 2021, pasien hilang kesadaran hingga masuk RS
g) Riwaya Imunisasi
Imunisasi lengkap
h) Riwayat tumbuh kembang
Tidak terdapat kelainan pada proses tumbuh kembang

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 1

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Genogram

Keterangan :
Laki-laki
Tinggal serumah Pasien

Perempuan Meninggal
Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien, baik itu penyakit kronik seperti jantung, ginjal, DM, stroke dan lain-lain

3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan makan teratur 3 kali sehari minum air putih 6-8 gelas per hari.
b. Setelah sakit
Pasien mengatakan makan sesuai diet yang diberikan rumah sakit, makanan selalu habis.

2) Eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB teratur sehari 1 kali dan BAK 6-7 kali sehari berwarna kuning cerah.
b. Setelah sakit
Pasien mengatakan BAB teratur sehari 1 kali dan BAK 5 kali sehari berwarna kuning cerah.
 1

3) Aktivitas /latihan
A. Keadaan aktivitas sehari – hari
 Sebelum masuk RS:
Pasien melakukan aktivitas sehari-hari seperti biasa layaknya ibu pada umumnya
memasak, mencuci, menyapu mengepel dst. Pasien juga membuka usaha loundry.
 Setelah masuk RS:
pada saat pengkajian pasien mengaku sulit untuk bnagun karena pusing dan badannya
nyeri
B. Keadaan pernafasan
 Sebelum masuk RS: keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengalami gangguan
pernafasan
 Setelah masuk RS:
 Inspeksi: tidak ada jejas, bentuk dada normal, irama nafas teratur, tidak adanya
retraksi otot pernapasan, pada saat pengkajian terpasaang nasal kanul 3lt/menit.
 Perkusi: terdengar suara sonor
Terdengar suara dull ness
 Auskultasi: tidak ditemukan suara nafas tambahan, suara nafas vesikuler
C. Keadaan Kardiovaskuler
 Setelah masuk RS
Pasien mengatakan tidak nyeri dada
 Inspeksi: tidak ada jejas, bentuk dada normal, kesadaran composmetis (GCS E4
V5 M6), tidak adanya sianosis, kaki bengkak, teraba ictus cordis
 Palpasi: teraba ictus cordis,
 Auskultasi: terdengar suara lup dup
 Perkusi: terdengar suara sonor dan dull ness

D. Skala ketergantungan

LEMBAR PENGKAJIAN INDEKS BARTHEL

Nama Klien : Yulianti Endang Lestari

Usia : 53 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin :perempuan

No. Item yang dinilai Skor

1. Makan 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles

 1

mentega dll

2 = Mandiri

2. Mandi 0 = Tergantung orang lain

1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain

1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,

gigi, dan bercukur

4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain

1 = Sebagian dibantu (misal mengancing

baju)

2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol

1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)

2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)

1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)

2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain

1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri

2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu

1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)

2 = Bantuan kecil (1 orang)

3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di permukaan datar) 0 = Immobile (tidak mampu)

1 = Menggunakan kursi roda

2 = Berjalan dengan bantuan satu orang

3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat)

10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu

1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)

2 = Mandiri
 1

Hasil Pemeriksaan: skor 12, ketergantungan ringan

Hasil dari pemeriksaan Indeks Bartel di kategorikan menjadi 5 kategori dengan rentang nilai berikut ini :

1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total

(Collin C., Wade D.T., Davies S., and Horne V., 1988)

E. Istirahat – tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang dan tidur selama 8 jam sehari
b. Setelah sakit
Pasien mengatakan selama sakit, pasien tidur siang 1-2 jam dan tidur selama 6 jam sehari
4) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Sebelum masuk RS: Pasien dan keluarga menganggap kesehatan itu penting bagi diri sendiri,
keluarga dan orang sekitar
Saat masuk RS: Pasien menjalani perawatan yang diberikan di rumah sakit dengan dibantu
perawat dan dengan keluarga pasien.
5) Pola hubungan peran
Sebelum masuk RS:
Profesi: keluarga pasien mengatakan pasien membuka usaha loundry
Pasien tinggal bersama suami dan anaknya, hubungan pasien dengan keluarganya rukun
Saat di RS
Suami membantu merawat pasien dengan baik Kognitif dan persepsi
Hubungan dengan tetangga sekamar baik denga tenaga medis juga baik.
6) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia seorang pasien dengan penyakit Diabetes melitus, Hipertensi dan
Gagal Ginjal Kronis (CKD) Grade V
b) Harga Diri
Pasien mengatakan tidak malu kepada keluarga dan orang-orang disekitarnya terkait dengan
penyakit yang diamalinya
c) Peran Diri
Pasien mengatakan penyakit yang diderita sekarang tidak mengubah peran dirinya sebagai
seorang Ibu Rumah Tangga
d) Ideal Diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah sembuh apabila sudah pulang ke rumah dan mampu
 1

melakukan aktivitas sehari-hari seperti sebelumnya

 1

a. Identitas Diri
Pasien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya dan ia hanyalah makhluk Allah yang
diberikan kasih sayang dengan penyakit yang saat ini diderita
e) Reproduksi dan kesehatan
Reproduksi normal tapi sekarang Ny Y sudah KB
f) Keyakinan dan Nilai
Pasien yakin bahawa penyakit yang diderita adalah salah satu cobaan yang diberikan oleh Allah
SWT kepada hambanya dan pasien selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan atas penyakit
yang dideritanya
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
Nama Pasien : Ny.Y
Nomor RM: 047353
Tanggal Masuk RS : 22 April 2021
Tanggal Pulang RS : 25 April 2021
Keadaan Pasien: Baik sudah dapat berjalan sedikit demi sedikit, kepala sudah tidak pusing.
Pasien pulang dengan keadaan : Obat cukup
Edukasi pasien sementara untuk membatasi gerak dulu
Edukasi pasien apabila mendapatkan gejala lain seperti pusing/nyeri kepala yang hebat, mual, dan gejala lain
segera dilarikan ke pelayanan kesehatan terdekat
Edukasi pasien bagaimana cara merawat luka lecetnya

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Sadar (Composmentis)
2) Status Gizi :TB = 153 cm
BB = 57 Kg
IMT = 24,3 (Gizi Baik)

(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = 130/80 mmHg Nadi = 80 x/mnt
Suhu = 36,6 °C RR = 22 x/mnt
4) Skala Nyeri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 1

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Terdapat luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan, luka berwarna merah sedikit basah
panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki bengkak, terlihat memar
Pada tangan sebelah kanan terdapat lupa pada punggung tangan 3 luka, panjang seitar 2-3cm,
tidak terdapat pus, sedikit memar tapi tidak bengkak.
Pada bahu sebelah kanan terdapat lecet luka panjang sekitar 5cm dengan lebar 3,5 cm, luka
berwarna merah muda, tidak bengkak.

2) Kepala
Inspeksi : Terdapat benjolan pada kepala belakang bagian kanan, besar benjolan sekitar 5
cm, tampak otore warna kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kanan, tidak
adanya jejas di daerah wajah, pupil isokor +/+, tidak anemis
Palpasi: cephal hematoma pada regio parietal dextra(+), dengan nyeri tekan(+)
3) Leher
Tidak ada lesi, tidak adanya nyeri tekan, integritas kulit baik, bentuk simetris, tak ada
pembesaran kelenjar gondok
4) Tengkuk
Tidak ada lesi, kaku kuduk negatif, tidak ada benjolan
5) Dada
a) Inspeksi
Tidak terdapat sianosis, kulit tidak terdapat memar dan luka.dada pasien simetris.
b) Palpasi
Tidak adanya benjolan, tidak adanya nyeri tekan saat ditekan Perkusi
c) Auskultasi
Tidak adanya suara tambahan, suara pernafasan vesikuler pada bagian jantung terdengan
suara lup dup
6) Payudara
Integritas kulit baik, simetris, aerola tak tampak kelainan, puting tak tampak kelainan
7) Punggung
Simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain, ekspansi simetris, tidak ada lesi.
 1

8) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak terdapat sianosis, kulit tidak terdapat memar.
b) Auskultasi
Terdengar suara pristaltik 5xper menit
c) Perkusi
Terdengar suara timpani
d) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
9) Anus dan Rectum
Tidak Terkaji
10) Genetalia
Tidak Terkaji
11) Ekstremitas
a) Atas
Atas Tangan kanan sedikit nyeri saat digerakkan dan tangan kiri bisa digerakkan secara
leluasa. Kekuatan otot kanan 4 dan kiri 5.. Kuku pada jari tangan terlihat bersih
5 4
5 4

b) Bawah
Kaki kanan sediit bengkak nyeri saat di tapakkan ROM aktif, kekuatan otot sedang, teraba
lemah denyutan arteri femoralis dan arteri dorsalis pedis, tendon patlla dan archiles
positif, akral hangat

5 4
5 4
 1

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan
infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis
- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis
 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis
 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula
 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul
 1

Pengkajian risiko jatuh

Skoring
No Risiko Skala Tgl 20
April
2021
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
3. Alat bantu jalan: 0
0
Bed rest/diabntu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25
5. Cara berjalan/berpindah: 0
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental: 0
Orientasi sesuai kemampuan 0
diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 65
Tingkat Resiko Jatuh Resiko Jatuh Tinggi
Paraf & Nama Perawat Andien Andien

Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan pencegahan
jatuh pasien dewasa)
 1

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny.Ydi Ruang Shafa di Rumah
Sakit Umum PKU Muh.Wonosari Yogyakarta Tanggal 18-04-2021

Parameter Hasil Nilai Rujukan

PemeriksaanHematologi
Hemoglobin (Hb) 15,10 12-16 gr%
Leukosit (AL) 6,91 3.2-10,0x103/mm3
Eritrosit(AE) 4,370 3,8-5,0x106/mm3
Trombosit(AT) 226 170-380103/mm3
Hematokrit (Hmt) 43 35-45%
MCV 81,32 80-100fL
MCH 30,81 28-34pg/sel
MCHC 34 32-36g/dL
N.Segmen 65 36-73%
Limfosit 37 15-45%
Monosit 9 0-11%
Pemeriksaan Kimia
Gula sewaktu 97 70-140mg/dl
Kolesterol** 180 <200mg/dl
Trigliserida 101 40-160mg/dl
Asam Urat 4,8 2,3-6,6mg/dl
Ureum/BUN** 30 17-43mg/dl
Kreatinin 0,8 0,6-1,3mg/dl
Pemeriksaan Imuno-Serologi
Hb S Ag Negati Negatif
f
Anti HIVR1 Negati Non Reaktif
f
Anti HCV Negati Negatif
f
Antigen Rapid SARS-CoV-2 Negati Negatif
f

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

 1

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Ny.J di Ruang Shafa di Rumah
Sakit Umum PKU Muh.Wonosari Yogyakarta Tanggal 18-04-2021

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

22-April-2021 Thorax AP/PA/Lateral Pulmo normal
Cardiomegali ringan

22 April 2021 Cranium AP dan lateral Tidak tampak kelainan pada

cranium
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Ny.Y di Ruang Shafa di Rumah
Sakit Umum PKU Muh.Wonosari Yogyakarta Tanggal 22-04-2021
Obat Dosis dan Satuan Rute Evaluasi

Inj cefotaxime 1g/12jam IV Menangani infeksi bakteri dan mencegah

infeksi luka operasi
Inj Ranitidin 50mg/12jam IV Menghambat sekresi asam lambung berlebih.
Inj Piracetam 3g/8jam IV Meningkatkan fungsi kognitif, mioklonus
Setiap pemberian 1 g serta dapat mengatasi kedutan pada otot,
disleksia, vertigo dan cedera pada kepala
Inj Ketorolac 30mg/8jam IV Meredakan nyeri dan peradangan.
Inj Asam Tranexamat 500mg/8jam IV menghentikan perdarahan pada beberapa
kondisi, seperti mimisan yang tidak kunjung
berhenti, menorrhagia, cedera, prosedur cabut
gigi, atau perdarahan pascaoperas
Infus RL 20tpm IV  Sebagai pengganti cairan ekstrasel
yang hilang atau mengatasi dehidrasi
isotonik.
 Mengatasi kekurangan garam.
 Mengatasi ketidakseimbangan antara
asam dan basa (asidosis metabolik)
(asidosis metabolik ringan).
 Penggantian elektrolit pada luka
bakar.

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

 1

ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa
Data Pasien Ny. Y di Ruang Shafa Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Wonosari
Tanggal 22 April 2021

DATA MASALAH PENYEBAB

DS : Resiko Perfusi serebral Cedera kepala
 Ny. Y mengatakan pusing tidak efektif
 Ny. Y mengatakan nyeri kepala
bagian kanan belakang
DO :
 Ny. Y tampak lemah
 Ny Y tampak meringis menahan
sakit
 GCS: E4 V5 M6
 Kekuatan otot
5 4
5 4

 Kepala bagian kanan terdapat

benjolan
 Terlihat darah bekas keluarnya
cairan dari telinga
 Pemeriksaan rongten cranium
normal

DS : Nyeri Akut Cedera traumatis

 Ny. Y mengatakan pusing
 Ny. Y mengatakan nyeri kepala
bagian kanan belakang
 Ny Y mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak dan
berkurang saat beristirahat
DO :
 Ny Y tampak meringis menahan
sakit
 Ny Y tampak gelisah
 .TD: 130/80mmHg
 Suhu: 36,6oC
 N: 80x/menit
 RR: 22x/menit
 Skala nyeri kepala 6
 Terdapat luka lecet pada
punggung kaki sebelah kanan,
luka berwarna merah sedikit
basah panjang luka sekitar 7,5
cm, tidak ada pus, kaki bengkak,
terlihat memar
 Pada tangan sebelah kanan
terdapat lupa pada punggung
tangan 3 luka, panjang seitar 2-
 1

3cm, tidak terdapat pus, sedikit

memar tapi tidak bengkak.
 Pada bahu sebelah kanan
terdapat lecet luka panjang
sekitar 5cm dengan lebar 3,5
cm, luka berwarna merah muda,
tidak bengkak.

DS: Gangguan mobilitas fisik Nyeri

- Ny Y mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak dan
berkurang saat beristirahat

DO:
- Ny Y tampak lemah
- Ny Y tampak bed rest
- Terdapat luka lecet pada
punggung kaki sebelah kanan,
luka berwarna merah sedikit
basah panjang luka sekitar 7,5
cm, tidak ada pus, kaki bengkak,
terlihat memar
- Pada tangan sebelah kanan
terdapat lupa pada punggung
tangan 3 luka, panjang seitar 2-
3cm, tidak terdapat pus, sedikit
memar tapi tidak bengkak.
- Pada bahu sebelah kanan
terdapat lecet luka panjang
sekitar 5cm dengan lebar 3,5
cm, luka berwarna merah muda,
tidak bengkak.
- Ketika kaki kanan mencoba
ditapakkan klien meringis
 1

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan faktor resiko cedera kepala. SDKI hal 51.
D.0017
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik(trauma) ditandai dengan pasien mengeluh nyeri,
pasien tampak meringis dan gelisah. SDKI Hal 172. D.0077
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien mengeluh sulit
menggerakan ekstermitas SDKI hal 124. D 0064
 28

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM :Ny.Y./ 047353 Ruang: Shafa

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Kamis, 22 April Resiko perfusi serebral Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
2021/17.00 tidak efektif berhubungan selam 3x24 jam diharapkan perfusi perifer - Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas
dengan faktor resiko meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor TTV
cedera kepala ditandai No Indikator A T Terapeutik:
dengan DO dan DS. 1 Nyeri ekstermitas menurun 2 5 - Hindari penekanan pada area cedera
SDKI hal 51. D.0017 2 Penyembuhan luka meningkat 3 5
- Lakukan pengaturan posisi
Edukasi:
3
- Edukasi mengenai proses penyakit
- Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
Kolaborasi:
(SLKI Hal 84. L.02011) - Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi obat
(SIKI Hal. 345 I.02079)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 29

Nama Pasien / NO CM :Ny.Y./ 047353 Ruang: Shafa

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Kamis, 22 April Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
2021/17.00 dengan agen pencedera selam 3x24 jam diharapkan tingkat nyeri - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
fisik(trauma) ditandai menurun dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
dengan DO dan DS. No Indikator A T - Identifikasi skala nyeri
SDKI Hal 172. D.0077 1 Keluhan nyeri menurun 3 5 - Identifikasi respons nyeri non verbal
2 Meringis menurun 3 5
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik:
3 Gelisah menurun 3 5
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (spt: suhu
(SLKI Hal. 145. L.08066) ruangan, pencahayaan, kebisingan
Edukasi:
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
(SIKI Hal. 202 I.08238)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 28

Nama Pasien / NO CM :Ny.Y./ 047353 Ruang: Shafa

Hari/ Tgl/ PERENCANAAN
Jam DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
Kamis, 22 April Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi:
2021/17.00 berhubungan dengan nyeri selam 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
ditandai dengan DO dan meningkat dengan kriteria hasil : - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
DS No Indikator A T - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sbelum memulai
SDKI hal 124. D 0064 1 Pergerakan ekstermitas 3 5 mobilisasi
meningkat - Monitor kondisi umum selama mobilisasi
2 Nyeri menurun 3 5 Terapeutik:
- Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu( mis. Pagar tempat
3 Gerakan terbatas menurun 3 5
tidur)
(SLKI Hal.65 L.05042) - Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
(SIKI Hal. 30 I.05173)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 29

B. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny.Y/047353 Ruang Shafa

Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Sabtu, 24 Resiko perfusi serebral tidak 14.15 WIB S:
April 2021 efektif berhubungan dengan - monitor perkembangan klien  Ny Y mengatakan sudah tidak merasa pusing
faktor resiko cedera kepala - Edukasi mengenai proses penyakit  Ny. Y mengatakan nyeri pada kepala sudah
ditandai dengan DO dan DS. - Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan berkurang, skala nyeri 3
SDKI hal 51. D.0017 15.00 WIB  Ny Y dan keluarga mengatakan paham
- Pemberian obat dengan apa yang telah dijelaskan
injeksi Piracetam 3g/15ml per 8 jam O:
Inj As Tranexamat 500mg/8jam  Pasien dan keluarga pasien dapat menjelaskan
kembali gejala darurat apa yang harus di
laporkan
 GCS: E4 V5 M6
 Kekuatan otot
5 5
5 4

 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,5oC
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit
SPO2: 97%
 Luka pada tangan menutup
Luka baru pada pundak sebelah kanan, warna
luka merah muda, luka lecet, lebar sekitar 5
cm masih tampak merah muda, tapi jaringan
pinggirnya sudah mulai menutup ½ bagian
 Piracetam 1gram atau 5 ml masuk lewat IV
 As Tranexamat 500 mg masuk lewat IV
A:
No Indikator A T C

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 30
1 Nyeri ekstermitas menurun 3 5 5
2 Penyembuhan luka meningkat 3 5 5
Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
P:
Hentikan intervensi

Nama Pasien / NO CM : Ny.Y/047353 Ruang Shafa

Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAKSANAAN EVALUASI
Sabtu, 24 Nyeri akut berhubungan 14.40 WIB S:
april 2021/ dengan agen pencedera - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya  Ny. Y mengatakan sedikit pusing
fisik(trauma) ditandai - Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan  Ny. Y mengatakan nyeri kepala bagian kanan
dengan DO dan DS. - Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sbelum belakang sedikit berkurang skala nyeri 3
SDKI Hal 172. D.0077 memulai mobilisasi  Ny Y mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
15.00 WIB dan berkurang saat beristirahat
- Monitor kondisi umum selama mobilisasi
- Pemberian obat analgesik O:
Inj ketorolac 30mg/8jam  Ny Y tidak tampak meringis menahan sakit
 Ny Y tidak tampak gelisah
 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,5oC
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit
SPO2: 97%
 Luka pada tangan sudah menutup
luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka
merah, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak
merah muda, tapi jaringan pinggirnya sudah mulai
menutup ½ bagian
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan masih
terlihat basah tapi pinggiran luka sudah mulai
mengering , luka berwarna merah sedikit basah
panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki
bengkak, terlihat memar

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 31
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada
punggung tangan 3 luka, panjang seitar 2-3cm, tidak
terdapat pus, sedikit memar tapi tidak bengkak, luka
sudah mengering
 Ketorolac 30mg/ml berhasil masuk melalui IV

A:
No Indikator A T C
1 Keluhan nyeri menurun 3 5 5
2 Meringis menurun 3 5 5
3 Gelisah menurun 3 5 5
Nyeri akut teratasi

P:
Hentikan intervensi

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 Hari/ DIAGNOSA
Tgl/ Jam KEPERAWATAN PELAK EVALUASI
SANAA
N
Sabtu, 24 Gangguan mobilitas fisik 17.00 WIB S:
april 2021 berhubungan dengan nyeri - Monitor perkembangan pasien  Ny Y mengatakan nyerisudah berkurang saat bergerak
ditandai dengan DO dan DS - Edukasi pasien dan keluarga melakukan  Ny Y mengatakan sudah mencoba berjalan ke kamar mandi
SDKI hal 124. D 0064 mobilisasi dini walaupun kaki kanan masih sakit saat ditapakkan

O:
 Ny Y sudah bisa duduk di tepian tempat tidur
 Keluarga pasien mengangguk paham saat diberikan
penjelasan
 Ny Y dan keluarga kooperatif saat diberikan penjelasan
 Keluarga Ny Y kooperatif membantu Ny Y dalam
melakukan pergerakan
 Luka pada tangan sudah menutup
Ditemukan luka baru pada pundak sebelah kanan, warna
luka merah muda, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih
tampak merah tapi jaringan pinggirnya sudah mulai
menutup ½ bagian
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan sudah kering
luka warna hitam, luka berwarna merah sedikit basah
panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki bengkak,
terlihat memar
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada punggung
tangan 3 luka, panjang seitar 2-3cm, tidak terdapat pus,
sedikit memar tapi tidak bengkak, luka sudah mengering
 TD: 120/80mmHg
Nadi 82x/menit
A:
No Indikator A T C
1 Pergerakan ekstermitas 3 5 5
meningkat
 2 Nyeri menurun 3 5 5
3 Gerakan terbatas menurun 3 5 5
Gangguan mobilitas fisik teratasi

P:
Hentikan intervensi
 34

B. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien/No. C.M :Ny Y/ 047353 Ruang : shafa

HR/
JAM
TGL/ EVALUASI (S O A P)
Dx.Kep (WIB) PELAKSANAAN
JAM/
SHIF
Jumat 23 Resiko perfusi serebral 14.35 - Monitor panas, S:
April tidak efektif kemerahan, nyeri, atau  Ny Y mengeluh masih merasa pusing
2021/ shift berhubungan dengan bengkak pada  Ny. Y mengatakan masih nyeri kepala pada bagian kanan belakang,
siang faktor resiko cedera ekstermitas skala nyeri sedikit berkurang, skala nyeri 5
kepala ditandai dengan - Monitor TTV  Ny Y merasa lebih nyaman setelah diaturkan poisinya
DO dan DS. - Lakukan pengaturan
SDKI hal 51. D.0017 posisi O:
- Memebersihkan darah  Pasien tampak lemas
kering bekas keluarnya  Telinga kanan bekas keluarnya cairan bening sudah terlihat bersih
cairan dari telinga  GCS: E4 V5 M6
kemarin.
 Kekuatan otot
5 4
5 4

 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,3oC
15.00 - Pemberian obat Nadi: 88x/menit
injeksi Piracetam RR: 20x/menit
3g/15ml per 8 jam SPO2: 97%
Inj As Tranexamat  Luka pada tangan sudah mulai menutup
500mg/8jam Ditemukan luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah
 35
16.00 Ganti infus NS 20 tpm ke RL muda, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak merah muda, tapi
20 tpm jaringan pinggirnya sudah mulai menutup
 Piracetam 1gram atau 5 ml masuk lewat IV
 As Tranexamat 500 mg masuk lewat IV
 Infus NS 20 tpm diganti ke infus RL 20 tpm
A:
No Indikator A T C
1 Nyeri ekstermitas menurun 3 5 4
2 Penyembuhan luka meningkat 3 5 4
Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi sebagian
P:
 monitor perkembangan klien
-  Edukasi mengenai proses penyakit
 Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan

Nyeri akut 14.40 - Identifikasi adanya S:

berhubungan dengan
agen pencedera
fisik(trauma) ditandai
dengan DO dan DS.
SDKI Hal 172. D.0077
nyeri atau keluhan fisik
lainnya
- Identifikasi toleransi
fisik melakukan
pergerakan
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan O:
darah sbelum memulai
mobilisasi
- Monitor kondisi umum
selama mobilisasi
 Ny. Y mengatakan sedikit pusing
 Ny. Y mengatakan nyeri kepala bagian kanan belakang sedikit
berkurang skala nyeri 5
 Ny Y mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang saat
beristirahat
 Ny Y tampak meringis menahan sakit
 Ny Y tampak sedikit gelisah
 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,3oC
 36
- Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
SPO2: 97%
 Luka pada tangan sudah mulai menutup
Ditemukan luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah
muda, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak merah muda, tapi
jaringan pinggirnya sudah mulai menutup
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan masih terlihat basah tapi
pinggiran luka sudah mulai mengering , luka berwarna merah sedikit
basah panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki bengkak, terlihat
memar
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada punggung tangan 3 luka,
panjang seitar 2-3cm, tidak terdapat pus, sedikit memar tapi tidak
bengkak, luka sudah mengering
 Ditemuka luka baru pada bahu sebelah kanan terdapat lecet luka
panjang sekitar 5cm dengan lebar 3,5 cm, luka berwarna merah muda,
15.00 - Pemberian obat anti tidak bengkak.
nyeri dan radang  Ketorolac 30mg/ml berhasil masuk melalui IV
Inj ketorolac 30mg/ml

19.00
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan nyeri ditandai
dengan DO dan DS
SDKI hal 124. D 0064
37
- Identifikasi adanya A:
nyeri atau keluhan fisik No Indikator A T C
lainnya 1 Keluhan nyeri menurun 3 5 4
- Identifikasi toleransi 2 Meringis menurun 3 5 4
fisik melakukan
3 Gelisah menurun 3 5 4
pergerakan
- Jelaskan tujuan dan Nyeri akut pasien teratasi sebagian
prosedur mobilisasi
- Monitor frekuensi P:
jantung dan tekanan  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (spt: suhu ruangan,
darah sbelum memulai pencahayaan, kebisingan
mobilisasi  Edukasi strategi meredakan nyeri
- Ajarkan mobilisasi  Edukasi teknik non farmakologis untuk mengatasi nyeri
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Duduk S:
di tempat tidur, duduk  Ny Y mengatakan nyerisudah berkurang saat bergerak
di sisi tempat tidur, O:
pindah dari tempat  Ny Y sudah mulai sedikit demi sedikit menggerakkan kaki
tidur ke kursi)
 38
 Ny Y sudah bisa duduk di tepian tempat tidur
 Ny Y dan keluarga kooperatif saat diberikan penjelasan
 Keluarga Ny Y kooperatif membantu Ny Y dalam melakukan
pergerakan
 Luka pada tangan sudah mulai menutup
Ditemukan luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah
muda, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak merah muda, tapi
jaringan pinggirnya sudah mulai menutup
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan masih terlihat basah tapi
pinggiran luka sudah mulai mengering , luka berwarna merah sedikit
basah panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki bengkak, terlihat
memar
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada punggung tangan 3 luka,
panjang seitar 2-3cm, tidak terdapat pus, sedikit memar tapi tidak
bengkak, luka sudah mengering
 Ditemuka luka baru pada bahu sebelah kanan terdapat lecet luka
panjang sekitar 5cm dengan lebar 3,5 cm, luka berwarna merah muda,
tidak bengkak.
 TD: 120/80mmHg
Nadi 88x/menit
A:
No Indikator A T C
1 Pergerakan ekstermitas 3 5 4
meningkat
2 Nyeri menurun 3 5 4
3 Gerakan terbatas menurun 3 5 4
Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P:
Monitor perkembangan pasien
Edukasi pasien dan keluarga melakukan mobilisasi dini
 39
Sabtu, 24 Resiko perfusi serebral 14.15 - monitor perkembangan S:
April tidak efektif klien  Ny Y mengatakan sudah tidak merasa pusing
2021/shift berhubungan dengan - Edukasi mengenai  Ny. Y mengatakan nyeri pada kepala sudah berkurang, skala nyeri 3
siang faktor resiko cedera proses penyakit  Ny Y dan keluarga mengatakan paham dengan apa yang telah
kepala ditandai dengan - Informasikan tanda dan dijelaskan
DO dan DS. gejala darurat yang O:
SDKI hal 51. D.0017 harus dilaporkan  Pasien dan keluarga pasien dapat menjelaskan kembali gejala darurat
apa yang harus di laporkan
 GCS: E4 V5 M6
 Kekuatan otot
5 5
5 4

 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,5oC
Nadi: 82x/menit
RR: 22x/menit
SPO2: 97%
 Luka pada tangan menutup
Luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah muda, luka
lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak merah muda, tapi jaringan
15.00 - Pemberian obat pinggirnya sudah mulai menutup ½ bagian
injeksi Piracetam  Piracetam 1gram atau 5 ml masuk lewat IV
3g/15ml per 8 jam  As Tranexamat 500 mg masuk lewat IV
Inj As Tranexamat A:
500mg/8jam No Indikator A T C
1 Nyeri ekstermitas menurun 3 5 5
2 Penyembuhan luka meningkat 3 5 5
Resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi
P:
 Hentikan intervensi

Nyeri akut 14.40
berhubungan dengan
agen pencedera
fisik(trauma) ditandai
dengan DO dan DS.
SDKI Hal 172. D.0077
15.00
40
- Kontrol lingkungan S:
yang memperberat rasa  Ny. Y mengatakan sedikit pusing
nyeri (spt: suhu  Ny. Y mengatakan nyeri kepala bagian kanan belakang sedikit
ruangan, pencahayaan, berkurang skala nyeri 3
kebisingan  Ny Y mengatakan nyeri bertambah saat bergerak dan berkurang saat
- Edukasi strategi beristirahat
meredakan nyeri
- Edukasi teknik non O:
farmakologis untuk  Ny Y tidak tampak meringis menahan sakit
mengatasi nyeri  Ny Y tidak tampak gelisah
 TD: 120/80mmHg
Suhu: 36,5oC
- Pemberian obat Nadi: 82x/menit
analgesik RR: 22x/menit
Inj ketorolac SPO2: 97%
30mg/8jam  Luka pada tangan sudah menutup
luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah, luka lecet,
lebar sekitar 5 cm masih tampak merah muda, tapi jaringan pinggirnya
sudah mulai menutup ½ bagian
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan masih terlihat basah tapi
pinggiran luka sudah mulai mengering , luka berwarna merah sedikit
basah panjang luka sekitar 7,5 cm, tidak ada pus, kaki bengkak, terlihat
 41
memar
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada punggung tangan 3 luka,
panjang seitar 2-3cm, tidak terdapat pus, sedikit memar tapi tidak
bengkak, luka sudah mengering
 Ketorolac 30mg/ml berhasil masuk melalui IV

A:
No Indikator A T C
1 Keluhan nyeri menurun 3 5 5
2 Meringis menurun 3 5 5
3 Gelisah menurun 3 5 5
Nyeri akut teratasi

P:
Hentikan intervensi

Gangguan mobilitas 17.00 - Monitor perkembangan S:

fisik berhubungan pasien  Ny Y mengatakan nyerisudah berkurang saat bergerak
dengan nyeri ditandai - Edukasi pasien dan  Ny Y mengatakan sudah mencoba berjalan ke kamar mandi walaupun
dengan DO dan DS keluarga melakukan kaki kanan masih sakit saat ditapakkan
SDKI hal 124. D 0064 mobilisasi dini

O:
 Ny Y sudah bisa duduk di tepian tempat tidur
 Keluarga pasien mengangguk paham saat diberikan penjelasan
 42
 Ny Y dan keluarga kooperatif saat diberikan penjelasan
 Keluarga Ny Y kooperatif membantu Ny Y dalam melakukan
pergerakan
 Luka pada tangan sudah menutup
Ditemukan luka baru pada pundak sebelah kanan, warna luka merah
muda, luka lecet, lebar sekitar 5 cm masih tampak merah tapi jaringan
pinggirnya sudah mulai menutup ½ bagian
 luka lecet pada punggung kaki sebelah kanan sudah kering luka warna
hitam, luka berwarna merah sedikit basah panjang luka sekitar 7,5 cm,
tidak ada pus, kaki bengkak, terlihat memar
 Pada tangan sebelah kanan terdapat luka pada punggung tangan 3 luka,
panjang seitar 2-3cm, tidak terdapat pus, sedikit memar tapi tidak
bengkak, luka sudah mengering
 TD: 120/80mmHg
Nadi 82x/menit
A:
No Indikator A T C
1 Pergerakan ekstermitas 3 5 5
meningkat
2 Nyeri menurun 3 5 5
3 Gerakan terbatas menurun 3 5 5
Gangguan mobilitas fisik teratasi

P:
Hentikan intervensi
 FORMAT LAPORAN HARIAN
PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RSUP/RSUD ..........................

Hari/Tanggal : ....................................
Waktu/Shif Jaga : ....................................
Tempat/Bangsal : ....................................
No Waktu Kegiatan Evaluasi

Pembimbing Rumah Pembimbing Pendidikan Mahasiswa Praktik

Sakit

(...............................) (.........................................) (.........................................)

 32

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PROSES

KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3
Pendahuluan
I
A. Proses terjadinya masalah sesuai dengan diagnosa medis ....... x 2
termasuk tanda dan gejala
B. Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada kasus
tersebut beserta perencanaan.
Proses Keperawatan
II
A. Pengkajian ....... x 1
1. Ada tanggal, jam, identitas pengkaji, sumber data
2. Data dasar lengkap
3. Analisa Data
4. Diagnosa Keperawatan
5. Mengikutsertakan keluarga x)
B. Perencanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas perencana ....... x 1
2. Prioritas diagnosa
3. Rumusan tujuan
4. Rencana tindakan
5. Rasional
6. Ada tanggal, jam, identitas
C. Pelaksanaan
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana ....... x 1
2. Tindakan keperawatan
3. Mengikutsertakan keluarga x)
D. Evaluasi
....... x 1
1. Ada tanggal, jam, & identitas pelaksana
2. Mengacu pada tujuan
3. Modifikasi sesuai dengan perkembangan klien
4. Mengikutsertakan keluarga x)
III Kesimpulan ....... x 1
A. Menuliskan diagnosa yang terpecahkan beserta analisanya
B. Sumber Pustaka yang digunakan
Jumlah

Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : (N I) + N II (A+B+C+D) + (N III)
• Kriteria Penilaian ...................................................
A = 79 – 100 7
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61
D = 41 – 55 ..........................., ............................ 2019
E = < 40 Penguji,
NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
2. ................................................................................ .........................................................
3. ................................................................................ NIP.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 FORMAT PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................
NILAI
NILAI x
NO ASPEK YANG DINILAI
BOBOT 1 2 3
A PENGKAJIAN
1. Relevansi Data fokus dengan kondisi pasien ....... x 1
2. Penentuan sumber data.
B DIAGNOSA KEPERAWATAN
6. Kesesuaian diagnose keperawatan dengan kondisi pasien ....... x 1
7. Rumusan diagnosa keperawatan
C PERENCANAAN
7. Penentuan Prioritas masalah ....... x 1
8. Penentuan tujuan
9. Penentuan kriteria hasil
10. Penyusunan dan penetapan rencana tindakan keperawatan
D PELAKSANAAN
4. Jenis Alat yang disediakan ....... x 2
5. Penggunaan alat sesuai fingsi
6. Langkah-langkah tindakan
7. Prinsip Tindakan
8. Efektif dan efisien
E EVALUASI
Evaluasi tindakan keperawatan ....... x 1
F SIKAP
Sikap selama melaksanakan asuhan keperawatan ....... x 1
G DOKUMENTASI
1. Dokumentasi ....... x 1
2. Penulisan singkatan/simbol/lambang
3. Mencantumkan waktu, tanggal, jam tanda tangan dan inisial
4. Pembetulan
H RESPONSI
Konsep dasar asuhan keperawatan ....... x 2

Jumlah

Keterangan:
• Rentang nilai : 0 – 100 NILAI : N(A) + N(B) + N(C) + N(D) + M(E) + N(F) + N(G) + N(H)
• Kriteria Penilaian ...........................................................................................
A = 79 – 100 10
A- = 74 – 78
B = 68 – 73
B- = 62 – 67
C = 56 – 61 ..........................., ............................ 2019
D = 41 – 55 Penguji,
E = < 40
NAMA MAHASISWA :
1. ...............................................................................
.........................................................
2. ................................................................................ NIP.
3. ................................................................................
 FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 NILAI 3 4

1 Hubungan Antar Manusia

1. Mengadakan pendekatan kepda klien/keluarga
2. Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang terkait
dalam keperawatan
a.Klien/Keluarga
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
2 Partisipasi dan Inisiatif Mahasiswa di Tempat Praktik
Partisipasi dan inisiatif mahasiswa di tempat praktik
3 Tanggung Jawab dalam Tugas
1. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
2. Melaksanakan tugas sesuai dengan wewenangnya
3. Menggunakan setiap kesempatan untuk belajar/
mendapatkan pengalaman
4. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan timbang terima
tugas
4 Kejujuran
1. Melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan
ketentuan- ketentuan yang berlaku
2. Membuat laporan sesuai data yang ada
3. Menandatangani daftar hadir sesuai dengan kehadirannya
4. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak
melemparkan kesalahan kepada orang lain
5 Kedisiplinan
1.Datang tepat pada waktunya
2.Mentaati tata tertib/ketentuan-ketentuan yang berlaku di tempat
praktik dan pendidikan
6 Sopan Santun
Menghargai orang lain sebagai makhluk biopsikososial spiritual
terhadap
1. klien/keluarga/masyarakat
2. Teman sejawat
3. Anggota tim
7 Kerja sama
1.Tidak terjadi kesalahpahaman dalam bekerja secara tim
2.Dapat bekerja sama dengan
a.Klien/keluarga/masyarakat
b.Teman sejawat
c. Anggota tim
8. Penampilan Diri
1.Pakaian bersih dan rapi
2.Cekatan
 3.Sabar
Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. Ketelitian
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan
Dalam membuat laporan/pendokumentasian
10. Kematangan Profesional
1. Dalam melaksanakan asuhan keperawatan bertindak dengan
tenang
Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak perlu
tentang klien/keluarga/masyarakat
Jumlah Nilai

Keterangan:
Rentang nilai : 0 – 10

NILAI = N(1) +N(2) +N(3) +N(4) +M(5) +N(6) +N(7)

+N(8)+N(9)+N(10)

NILAI =

NAMA MAHASISWA : NILAI

1. .................................................................................. ..................
2. ................................................................................. ..................
3. ................................................................................. ...................
4. ………………………………………………………….. …………….

..........................., ............................ 2021

Penilai,

.........................................................
 36

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

PKK : ……………………………
Hari/Tanggal : ……………………………
Tempat Praktik : ……………………………

DAFTAR HADIR UJIAN PRAKTIK

NO NAMA MAHASISWA TTD MHS NAMA PENGUJI TTD PENGUJI KASUS KETERAMPILAN
1 1.
1. …………

2. 2. ………….

2 1.
1. …………

2. 2. ………….

3 1.
1. …………

2. 2. ………….

4 1.
1. …………

2. 2. ………….

Yogyakarta, ……………………
Koordinator Praktik

…………………………………..

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 37

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES
YOGYAKARTA

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

NILA (1-4)
NO ASPEK YANG DINILAI I
1 2 3 4
1 Persiapan
a. Tempat
b. Bahan
c. Lingkungan
b. Personal
2. Menyampaikan tujuan
3. Kejelasan penyajian
4. Penguasaan materi / Ketepatan
memberikan jawaban
5. Penggunaan AVA
6. Memotivasi Peserta seminar
7. Menguasai situasi penyajian
8. Kerja sama kelompok dalam penyajian
9. Ketepatan dalam menyimpulkan
10. Menerima ide
11. Ketepatan waktu

Keterangan : Yogyakarta, ………………………

Nama Mahasiswa Penilai
1. …………………………………….
2. …………………………………….
3. ……………………………………. ……………………………………..
4. ……………………………………. NIP

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl. Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, DI Yogyakarta
Telp./Fax. (0274) 617601 e-mail: poltekkes.depkes.yogya@gmail.com ;
http://poltekkesjogja.ac.id/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................................
NIM : ....................................................................
Mengajukan penggantian jadwal dinas pada :
........................................................................ selama ........ hari .................................................
Keterangan shift jaga ( Pagi, Sore, Malam ) .................................................................................
Dengan alasan :
1. Sakit (surat dokter terlampir) ...................................................................................................
2. Lain-lain (keterangan terlampir) ..............................................................................................
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada : ..................................................................................

Yogyakarta, ......................................
Mahasiswa

(......................................)
NIM.

Pembimbing Rumah Sakit Pembimbing Pendidikan

(.........................................) (.......................................)
NIP. NIP.

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku pembimbing / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan bahwa mahasiswa yang
bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .........................................................................................
Yogyakarta, ......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.