11

Buku Pencapaian Keterampilan

Praktik Klinik Keperawatan I I (PKK I I )

PRAKTIK KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH

Nama :

Kelompok :

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2021

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 2
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Sabtu, 1 Mei 2021

Jam : 12.00 WIB
Tempat : Bangsal Shafa
Oleh : Kelompok Shafa
Sumber data : Rekam Medis dan Wawancara
Metode : Pemeriksaan Fisik, Observasi, Wawancara, dan Studi Dokumen

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. M
2) Tempat Tgl Lahir : 31 Desember 1960
3) Umur : 60 tahun
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SD
7) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Logandeng, Playen, Gunung Kidul
10) Diagnosa Medis : Stroke Hemiparase Sinistra
11) No. RM : 008142
12) Tanggal Masuk RS : 30 April 2021

b. Penanggung Jawab / Keluarga

Nama : Tn. S
Umur :
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 3
Alamat : Logandeng, Playen, Gunung Kidul
Hubungan dengan pasien : Anak
Status perkawinan : Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Pasien tampak tidak sadar
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar atau tidur selama 2 malam 1 hari,
pasien tidak mau maka, tanggal 30 April 2021 pasien dibawah ke RSU PKU MUH
Wonosari
b) Riwayat Kesehatan Pasien :
Keluarga Ny. M mengatakan Ny, M memiliki Riwayat penyakit demensia sejak 2020.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

a) Penyakit yang pernah diderita
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang kronis mungkin
hanya masuk angin
b) Riwayat Hospitalisasi
Ny. M pernah menjalani rawat inap di Rumah Sakit PKU juga dengan masalah yang sama
c) Riwayat injury
Keluarga pasien mengatakan pasien beberapa kali pernah jatuh di rumah
d) Riwayat Imunisasi
Imunisasi lengkap
e) Riwayat tumbuh kembang
Tidak terdapat kelainan pada proses tumbuh kembang

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 4
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Ny M
60th

Keterangan :

Laki -laki Tinggal serumah

Perempuan
Meninggal
Pisah

Pasien

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)

1) Nutrisi- metabolik
a. Sebelum sakit
Frekuensi makan : 2 x1
Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur
Porsi yang dihabiskan : 1/2 porsi
Nafsu makan : Baik
Jenis minuman : Air putih dan teh
Banyaknya minum : 4 gelas sehari
b. Selama sakit
Jenis minuman : Susu
Frekuensi makan :3x1

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 5
Nafsu makan : Baik
Porsi yang dihabiskan : 1 gelas
Banyaknya minum sehari : 3-4 gelas
2) Eliminasi
a. Sebelum sakit
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi :1x
Waktu : Pagi hari
Warna : Coklat kekuningan
Konsistensi : Sedikit lembek
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 6-7 kali
Jumlah : 1500 cc
Warna : Kuning cerah
Bau : Khas urin
b. Sesudah sakit
Buang Air Besar (BAB)
Frekuensi : 1 x 1-2 hari
Warna : Coklat
Buang Air Kecil (BAK)
Frekuensi : 5 kali
Jumlah : 800 cc
Warna : Kuning keruh
Bau : Khas urin
3) Aktivitas /latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien seperti tidur pada jam 5 kemudian di tengah
malam hingga menjelang pagi buta. Pasien sudah tidak melakukan aktivitas berat,
kebanyakan pasien bedrest.
b) Keadaan pernafasan
Respirasi 21 x/menit dan SPO2 yaitu 97%, nafas perut, tidak ada wheezing, tidak ada
ronchi.
c) Keadaan Kardiovaskuler

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 6
Tekanan darah 110/80 mmHg diukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang manset
dewasa
(1) Skala ketergantungan

KETERANGAN
AKTIFITAS
0 1 2 3 4
Bathing V
Toileting V

Eating V
Moving V
Ambulasi V
Walking V
Hasil Pemeriksaaan : 24 (Ketergantungan Total)

Keterangan :

1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun

2 = Dibantu dengan alat

3 = Dibantu orang lain

4 = Dibantu alat dan orang lain

5 = Tergantung total

4) Istirahat – tidur
a. Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan aktivitas pasien seperti tidur pada jam 5 kemudian bangun
ditengah malam hingga menjelang pagi buta, tidur tidak teratur
b. Selama sakit
Tidur tidak teratur, tiba-tiba bangun malam dan tidak tidur seharian dan tiba-tiba tidur dan
tidak bangun seharian.
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Keluarga Ny. M paham tentang penyakit Hemiparese. Pasien menganggap kesehatan itu
penting, sehingga jika pasien sakit, pasien langsung berobat ke dokter atau Rumah Sakit.
Keputusan untuk datang ke Rumah Sakit dirundingkan dengan keluarganya. Keluarganya
sudah mengetahui tentang penyakit Hemiparese, tetapi tidak banyak mengetahui apa yang
harus dilakukakan untuk kesembuhan penyakitnya.
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 7
DO :
Anak pasien merupakan penanggung jawab atas perawatan pasien selama di Rumah Sakit.
7) Pola hubungan peran
Keluarga Ny. M mengatakan berhubungan baik dengan keluarga maupun tetangga.
8) Kognitif dan persepsi
Keluarga pasien mengerti penyakit apa yang sedang dideritanya dan mengatakan ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas seperti sebelumnya.
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Ny. M tidak dapat menggambarkan dirinya karena dirinya mengalami penurunan
kesadaran (apatis)
b) Harga Diri
Ny. M tidak merasa malu karena kondisinya dikarenakan dirinya mengalami penurunan
kesadaran (apatis)
c) Peran Diri
Keluarga Ny. M mengatakan pasien adalah seorang ibu dan seorang nenek. Sekarang dia
tahu bahwa Ny. M seorang pasien yang dirawat di RSU PKU MUH Wonosari.
d) Ideal Diri
Karena sudah mengalami penurunan kesadaran Ny.M tidak dapat mengungkapkan
keinginannya untuk sembuh
e) Identitas Diri
Keluarga Ny. M mengatakan pasien adalah seorang ibu dan nenek yang berusia 80 tahun
dengan alamat Playen, Gunung Kidul.
10) Reproduksi dan kesehatan
Ny. M sudah menikah, sudah mengalami menoupause dan memiliki 2 orang anak yaitu, 1 laki-
laki dan 1 perempuan.
11) Keyakinan dan Nilai
Keluarga Ny. M mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya adalah salah satu cobaan yang
diberikan Allah SWT kepada hambanya dan Ny. M dan keluarganya selalu berdoa agar lekas
membaik atas penyakit yang sedang dideritanya.

Discharge Planning/Perencanaan Pulang

Nama Pasien : Ny.M
Nomor RM : 033062

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 8
Tanggal Masuk RS : 30April 2021
Tanggal Pulang RS : 4 Mei 2021
Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum :
a) Glauceta 1x1
b) Mecobalamin 2x1
c) Donepezil 2x1
d) Curcuma 1x1
Tanggal kontrol : Senin, 10 mei 2021 .
Edukasi keluarga pasien untuk bisa mencari playanan home care
Edukasi keluarga pasien memberi makan dan obat melalui NGT
Edukasi kepada keluarga pasien mengenai diet pasien. Apabila pasien sudah bisa makan seperti
biasa pasien dianjurkan menghindari makanan yang tinggi kadar garam, gula, lemak jenuh dan
lemak trans.
Edukasi keluarga pasien untuk memperhatikan setiap perkembangan pasien, apabila ada gejala
lain seperti pasien hilang kesadaran lama dan sesak nafas segera kembali ke RS atau ke pelayanan
kesehatan terdekat.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Apatis (E4 M4 V4)
2) Status Gizi : TB =153cm
BB = 58kg
IMT = 24,77

(Gizi baik/Kurang/Lebih)

3)Tanda Vital :
TD : 110/80 mmHg
Suhu : 36.6°C
Nadi : 67 x/mnt
RR : 21 x/mnt
4) Skala Nyeri (Nyeri tidak ada)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)

1) Kulit
Warna kulit coklat, kulit teraba terasa hangat, tidak terdapat luka., tidak ada gatal-gatal,
kulit elastis, adanya pigmentasi kulit
2) Kepala
Rambut : Adanya uban, keriting, berketombe
Mata : Bentuk simetris, tidak tampak sekret, tidak ada midriasis, konjunctiva tidak
anemis
Wajah : Bentuk oval
Hidung : Bentuk simetris
Mulut : Simetris, tidak menceng, tidak ada sianosis, tidak ada stomatitis
Telinga : Bentuk simetris
3) Leher
Tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfa
serta getak bening
4) Tengkuk
Tidak ada lesi, kaku kuduk negative, tidak ada benjolan
5) Dada
a) Inspeksi
Warna coklat, tidak ada luka, tidak ada benjolan, gerakan dada simetris, tidak tampak
retraksi, tidak ada lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri saat ditekan, tidak ada krepiasi, vokal fremitus kiri dan kanan sama
c) Perkusi
Terdengar sonor pada seluruh lapang paru
d) Auskultasi
Suara paru-paru regular, tidak terdengar whezing atau ronchi dan krekels
6) Payudara
Integritas kulit baik, simetris, aerola tak tampak kelainan, puting tak tampak kelainan
7) Punggung
Simetris, warna kulit sama dengan warna kulit lain, ekspansi simetris, tidak ada lesi

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 10
8) Abdomen
a) Inspeksi
Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaundice
b) Auskultasi
Suara peristaltik usus 16 x/menit
c) Perkusi
Terdapat suara timpani
d) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada penumpukan cairan
9) Anus dan Rectum
Tidak terkaji
10) Genetalia
Perempuan, alat kelamin Ny. M terpasang kateter
11) Ekstremitas
a) Atas
ROM tidak terlalu aktif, kekuatan otot sebelah kanan 3 dan sebelah kiri 5, teraba
lemah denyutan arteri brachialis dan arteri radialis, reflek bisep trisep positif, akral
hangat, anggota gerak lengkap, anggota gerak terlihat sedikit lemah, terpasang infus
RING AS 20 tpm.

5 3
5 4

b) Bawah
ROM aktif, kekuatan otot lemah, sebelah kanan 5 sebelah kiri 4 teraba lemah
denyutan arteri femoralis dan arteri dorsalis pedis, tendon patlla dan archiles positif,
akral hangat, anggota gerak lengkap.

5 3
5 4

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 11
Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis pada luka tusukan infus :
Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan
Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis - Observasi kanula

Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis - Observasi kanula
 Nyeri tempat suntikan
 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis - Ganti tempat kanula
 Nyeri sepanjang kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi

 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi

 Indurasi

 Venous cord teraba

Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula
 Eritema  Lakukan terapi

 Indurasi
 Venous cord teraba

 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncul

Pengkajian risiko jatuh

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 12
Skoring 1
No Risiko Skala
Tgl 3 Mei 2021
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
3. Alat bantu jalan: Bed
0
rest/dibantu perwat
Penopang/tongkat/walker 15
Furniture 30 30
4. Menggunakan infus Tidak 0
Ya 25 25
5. Cara berjalan/berpindah:
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30 30
6. Status mental:
0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15 15
Jumlah skor 140
Tingkat Resiko Jatuh Resiko jatuh tinggi
Paraf & Nama Perawat Andien Nabil

Tingkat Risiko :
- Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
- Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan formulir
pencegahan)
- Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh resiko tinggi (lanjutkan dengan
pencegahan jatuh pasien dewasa)

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny. M di Ruang Shafa (1.1) di RS PKU MUH Wonosari

Tanggal 30 April 2021

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 13
Pemeriksaan
Hematologi
− Hemoglobin (Hb) 13,0 12 - 16 gr %
− Leukosit (AL) 11,3* 3,2−10,0 x 10 3 ¿ mm3
− Eritrosit (AE) 4,6 3,8−5,0 x 106 ¿ mm3
− Trombosit (AT) 278 170−380 x 103 ¿ mm 3
− Hematokrit (Hmt) 40 35 - 45 %
− MCV 88 80 - 100 fL
− MCH 28 28 - 34 pg/sel
− MCHC 32 32 - 36 g/dL
30 April − DIFF
− N. Segmen 76* 36 - 73%
− Limfosit 15 15 - 45 %
− Monosit 9 0 - 11 %

Kimia
− Asam urat 3,0 2,3 - 6,6 mg/dl
− GDS 102 70 - 140 mg/dl
− Kolestrol 105 < 200 mg/dl
− Trigliserida 56 40 - 160 mg/dl
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Ny. M di Ruang Shafa (1.1) RS PKU MUH Wonosari
Tanggal 30 April 2021
Hari/
Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi
Tanggal
Cardiomegali
Rongten Thorax
Efusi pleura
General cerebral atrophy
CT Scan Tak tampak
infark/pendarahan
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)
7. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny. M di Ruang Shafa (1.1) RSU PKU MUH Wonosari

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 14
Tanggal 30 April 2021

Obat Dosis dan Satuan Rute Evaluasi

PCT 3 x 500 mg Oral Penurun demam dan pereda nyeri
Aspilet 1x1 Oral Menurunkan demam, meringankan
Hanya diberikan sakit kepala, sakit gigi dan nyeri otot
pada tanggal 30
April 2021
Curcuma 1x20mg Oral Memelihara kesehatan fungsi hati,
serta membantu memperbaiki nafsu
makan
Betahistin 2 x 1 tab Oral Meredakan keluhan vertigo, gangguan
pendengaran dan telinga berdenging
Donepezil 2 x 1 tab Oral Mengatasi demensia ringan
Glauceta 1 x 1 tab Oral Membantu mengatasi Glaukoma sudut
terbuka, glaukoma sekunder dan
sebelum operasi untuk glaukoma
sudut tertutup
Mecobalamin 500µg/ 12 jam IV Mengatasi kekurangan vitamin B12
Citicolin 500mg / 12 jam IV Melindungi otak dan mempertahankan
fungsi otak secara normal
PCT Infus 1000 mg(extra) IV Meredakan nyeri
Injeksi Metilprednisolone 125mg/12jam IV Mengatasi penyebab peradangan dan
Per injeksi meredakan alergi
62,5mg/12jam
Diturunkan
62,5/24 jam
Inj Ranitidin 50mg/ 12jam IV Menghambat sekresi asam lambung
berlebih.
Inj Dextrose 40% 10gram/25ml IV Membantu memenuhi kebutuhan gula
(extra) di dalam tubuh
Hanya diberikan
pada tanggal 3 mei
2021
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 15
ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Ny. M di Ruang Shafa (1.1) RSU PKU MUH Wonosari
Tanggal 1 Mei 2021

DATA PENYEBAB MASALAH

DS : Risiko perfusi jaringan serebral Stroke
1. Keluarga pasien mengatakan tidak efektif
pasien tidak sadar atau tidur
selama 2 malam 1 hari
2. Keluarga pasien mengatakan
pasien linglung

DO :
1. Ny M Ketika diajak bicara
nyambung tapi lama, suara tidak
jelas
2. Mulut pasien tidak pelo
3. Kesadaran pasien apatis
GCS: (E4 M5 V4)
4. Ekstermitas
5 3
5 4

Tangan kanan pasien

mengenggam dengan lemah
5. Hasil CT scan:
General cerebral atrophy
Tak tampak infark/pendarahan
6. Reflek Babinski -/-

DS :
1.
2.

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 16
DO :
1.
2.
DS : Risiko defisit nutrisi Ketidakmampuan
1. Keluarga Ny. M mengatakan mengabsorbsi
Ny.M tidak dapat menelan makanan
makanan
2. Keluarga Ny. M mengatakan
nafsu makan dan frekuensi makan
Ny. M berkurang
DO :
1. Ny. M terpasang NGT
2. Hasil CT Scan yaitu General.
Cerebral Atrophy dan tak tampak
infark/perdarahan
1. Membran mukosa Ny. M tampak
kering dan pucat

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 17
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS

1. . Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan stroke

2. .
3. . risiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi makanan

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 18

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Keperawatan
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. M / 008142

Ruang : Shafa (1.1)

Hari/Tanggal DIAGNOSA PERENCANAAN

KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL
Resiko perfusi
01/05/2021 Setelah dilakukan asuhan keperawatan Monitor tanda/gejala peningkatan Mengetahui tanda dan gejala
serebral tidak efektif TIK(kesadaran ,menurun) kesdaran menurun
selam 3x24 jam diharapkan perfusi
berhubungan dengan cerebral meningkat menurun dari 5 dari Berikan terapi O2 Menyuplai O2 ke otak
10 dengan kriteria hasil :
stroke ditandai Pemberian obat meningkatkan perfusi
dengan DO dan DS serebral
N Indikator A T
(SDKI Hal. 51 Berikan posisi semifowler Menurunkan tekanan darah
o sistemik
D.0017) 1 Tingkat kesadaran 2 4
cukup meningkat
2 Kesadaran cukup 2 4 Menyediakan lingkungan yang Minimalkan stimulus
meningkat tenang
3 Reflek syaraf 2 4
cukup membaik
(L.02014)
DX KEDUA

Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan asuhan keperawatan Monitor asupan makanan Mengetahui perkembangan
berhubungan dengan selam 3x24 jam diharapkan status nutrisi kebutuhan asupan dan nutrisi
Ketidakmampuan membaik dengan kriteria hasil : pasien
mengabsorbsi nutrien Berikan makanan tinggi kalori dan Untuk memenuhi kebutuhan
No Indikator A T tinggi protein nutrisi pasien
(D.0032)
1 Frekuensi 2 5
makan
membaik
2 Nafsu 2 5 Anjurkan posisi duduk, jika mampu Membantu mempercepat
makan pencernaan makanan dan
membaik menhindari asam lambung
3 Membran 2 5 naik.
mukosa kolaborasi pemberian medikasi Mengurangi rasa nyeri di ulu
membaik sebelum makan(Pereda nyeri) hati ketika pasien makan.

(L.03030)
 D. PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien / NO CM : Ny. M / 008142

Ruang : Shafa (1.1)
Dx IMPLEMENTASI
Keperawatan Waktu Hari ke 1 (01-05-2021) Wakt Hari ke 2 (03-05- Waktu Hari ke 3 (04-05-2021)
u 2021)
Resiko perfusi 07.00 Pemberian obat 15.00 15.00 Monitor perkembangan pasien dan
Berikan posisi semifowler
Atur posisi pasien
serebral tidak
08.00 Monitor tanda/gejala 15. 05 Menyediakan Perawa
efektif peningkatan TIK(kesadaran lingkungan yang Andien
berhubungan ,menurun) tenang

dengan stroke 10.00 Berikan terapi O2 dengan Perawat

nasal kanul 3lt/menit Andien
ditandai dengan
DO dan DS Perawat
Andien
(SDKI Hal. 51
D.0017)

Dx kedua -
15.00 Memonitor asupan 18.00 Memberikan makanan kolaborasi pemberian medikasi
Risiko defisit 11.00
makanan tinggi kalori dan sebelum makan (Pereda nyeri dan
nutrisi
tinggi protein menurunkan asam lambung)
berhubungan
dengan 18.30 Anjurkan posisi
Ketidakmampuan duduk, jika mampu
mengabsorbsi
nutrien Perawat Perawat
(D.0032) Perawat
M
 Jel ita Jelita
ita

E. EVALUASI KEPERAWATAN

Dx EVALUASI
Keperawat Hari ke 1 (29-04-2021) Hari ke 2 (30-04-2021) Hari ke 3 (01-04-2021)
an
Jam 15.00 Jam 19.00 Jam 15.00
S: S: S:

- Keluarga pasien mengatakan pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien - Keluarga pasien mengatakan pasien

kemarin sempat sadar sedikit demi sedikit bisa diajak - Keluarga mengatakan pasien bisa

- Keluarga pasien mengatakan pasien bicara merspon sedikit demi sedikit

linglung - Keluarga pasien mengatakan pasien walaupun suara tidak terlalu jelas

gelisah mencoba melepas NGT

O:
- Ny M Ketika diajak bicara nyambung O:

tapi lama, suara tidak jelas O: - Ketika dilakukan GDS pasien

- Pasien terpasang NGT - Ny M Ketika diajak bicara merespon menarik tangan

- Mulut pasien tidak pelo nyambung tapi lama, suara tidak - Pasien terpasang NGT

- Kesadaran pasien apatis jelas - Mulut pasien tidak pelo

- GCS: (E2 M4 V3) - Pasien terpasang NGT - Kesadaran pasien apatis

- Ekstermitas - Mulut pasien tidak pelo - GCS: (E4 M5 V4)

5 3 - Kesadaran pasien apatis - Ekstermitas

 - GCS: (E3 M5 V4) 5 4

5 4 - Ekstermitas 5 4
5 4

- Tangan kanan pasien mengenggam 5 4 - Tangan kanan pasien mengenggam

dengan lemah dengan lemah
- Reflek Babinski -/- - Tangan kanan pasien mengenggam - Reflek Babinski -/-
- Terpasang nasal kanul 3lt/menit dengan lemah - Terpasang nasal kanul 3lt/menit
A: resiko perfusi serebral tidak efektif teratasi - Reflek Babinski -/- A: resiko perfusi serebral tidak efektif
sebagian - Terpasang nasal kanul 3lt/menit teratasi

N Indikator A T C - GDS: 116 N Indikator A T C

o - Dextrose 40% berhasil masuk lewat o
1 Tingkat kesadaran 2 4 2 1 Tingkat kesadaran 2 4 4
IV
cukup meningkat cukup meningkat
2 Kesadaran cukup 2 4 2 A: resiko perfusi serebral tidak efektif 2 Kesadaran cukup 2 4 4
meningkat teratasi sebagian meningkat
3 Reflek syaraf cukup 2 4 2 3 Reflek syaraf cukup 2 4 4
N Indikator A T C membaik
membaik
o
1 Tingkat kesadaran 2 4 3
P: Berikan posisi semifowler cukup meningkat P: Hentikan intervensi
Menyediakan lingkungan yang tenang 2 Kesadaran cukup 2 4 3
meningkat
Perawat 3 Reflek syaraf cukup 2 4 3
membaik Perawat
Andien Andien

P: Berikan posisi semifowler

Menyediakan lingkungan yang
tenang
 Perawat
Andien
dx kedua

Jam 21.00 WIB Jam 23.00 WIB Jam 14.00 WIB

Risiko defisit
nutrisi S: S: S:
berhubungan - Keluarga Ny. M mengatakan napsu makan - Keluarga Ny. M mengatakan napsu - Keluarga Ny. M mengatakan napsu
dengan Ny.M meningkat makan Ny.M meningkat makan Ny.M meningkat
Ketidakmamp - Keluarga Ny. M mengatakan frekuensi - Keluarga Ny. M mengatakan frekuensi - Keluarga Ny. M mengatakan frekuensi
uan makan Ny.M meningkat makan Ny.M meningkat makan Ny.M meningkat
mengabsorbsi O: O: O:
nutrien - Tekanan darah : 120/80 mmHg - Tekanan darah : 130/80 mmHg - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Nadi : 70 kali/menit - Nadi : 76 kali/menit - Nadi : 80 kali/menit
(D.0032)
- RR : 20 kali/menit - RR : 20 kali/menit - RR : 20 kali/menit
- Suhu : 36oC - Suhu : 36,1oC - Suhu : 36,2oC
- GDS : 120 mg/dl - Membran mukosa pasien tampak - Membran mukosa pasien tampak
- Membran mukosa pasien tampak membaik membaik membaik dan lembab
- Pasien masih tampak lemas - Pasien tampak sudah bisa duduk - Ranitidin 50 mg/12 jam masuk
A: A : Risiko defisit nutrisi teratasi - Metil predinisolone 62,5 mg/12 jam
 sebagian A : Risiko defisit nutrisi teratasi
-Risiko defisit nutrisi teratasi sebagian/ nafsu
makan teratasi sebagian N Indikator A T C N Indikator A T C
N Indikator A T C o o
o 1 Frekuensi 2 5 4 1 Frekuensi 2 5 5
1 Frekuensi 2 5 3 makan makan
makan membaik membaik
membaik 2 Nafsu 2 5 4 2 Nafsu 2 5 5
2 Nafsu 2 5 3 makan makan
makan membaik membaik
membaik 3 Membran 2 5 4 3 Membran 2 5 5
3 Membran 2 5 3 mukosa mukosa
mukosa membaik membaik
membaik P : Hentikan Intervensi
P:
P: - Monitor tanda- tanda vital
- Monitor tanda- tanda vital - kolaborasi pemberian medikasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu sebelum makan(Pereda nyeri dan
menurunkan asam lambung)
Pera
Peraw wat
at Per
awat Jelit
Jelita a
Mi
ta
 F. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien / NO CM : Ny. M / 008142
Ruang : Shafa (1.1)
HR/
JAM EVALUASI
TGL/JAM/ Dx.Kep PELAKSANAAN
(WIB) (S O A P)
SHIF