1.

Diagnosa keperawatan

a) Bersihan jalan napas tidak efektif

b) Pola nafas tidak efektif

c) Defisit Nutrisi

d) Perfusi Perifer Tidak Efektif

e) Gangguan Mobilitas Fisik

f) Gangguan Komunikasi Verbal

g) Defisit Perawatan Diri

h) Risiko Aspirasi

i) Risiko Jatuh

2. Intervensi keperawatan

No Diagnose Rencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil intervensi
1 Bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas
jalan napas keperawatan 3x24 jam Observasi:
tidak oksigenasi dan /atau eliminasi  Monitor polanapas
efektif karbondioksida pada membran  Monitor bunyi napas tambahan
alveolus-kapiler normal dengan  Monitor sputum (jumlah, warna,
Kriteria Hasil: aroma)
a) Batuk Efektif menurun Terapeutik
b) Produksi Sputum menurun  Pertahankan kepatenan jalan napas
c) Mengi menurun  Posisikan semi fowler atau fowler
d) Sianosis menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika
e) Gelisah menurun perlu
f) Pola nafas membaik  Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
  Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontra indikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi
Observasi:
 Monitor polanafas
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
 Monitor saturasi oksigen, monitor
nilai AGD
 Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
 Monitor produksi sputum
Terapeutik
 Atur Interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasi kan hasil pemantauan,
jika perlu
2 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan PemantauanRespirasi
tidak keperawatan 3x24 jam Observasi:
efektif inspirasi dan atau ekspirasi  Monitor pola nafas, monitor
yang tidak memberikan saturasi oksigen
ventilasi adekuat membaik  Monitor frekuensi, irama,
dengan kriteria hasil: kedalaman dan upaya napas
a) Dipsnea menurun  Monitor adanya sumbatan jalan
 b) Penggunaan otot bantu nafas
napas menurun Terapeutik
c) Frekuensi napas membaik  Atur Interval pemantauan respirasi
d) Kedalaman napas membaik sesuai kondisi pasien
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
Terapi Oksigen
Observasi:
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
 Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik:
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trakea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
 Ajarkan keluarga cara
menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
3 Defisit Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Nutrisi keperawatan 3x24 jam status Observasi:
nutrisi terpenuhi dengan  Identifikasi status nutrisi
kriteria hasil:  Identifikasi alergi dan intoleransi
a) Porsi makanan yang makanan
dihabiskan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan
b) Berat Badan atau IMT selang nasogastric
meningkat  Monitor asupan makanan
c) Frekuensi makan  Monitor berat badan
meningkat Terapeutik:
d) Nafsu makan meningkat  Lakukan oral hygiene sebelum
e) Perasaan cepat kenyang makan, Jika perlu
cukup menurun  Sajikan makanan secara menarik
dan suhu yang sesuai
 Hentikan pemberian makanan
melalui selang nasogastric jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
 Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Promosi Berat Badan
Observasi
 Identifikasi kemungkinan
penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik
 Sediakan makanan yang tepat
sesuai kondisi pasien
 Berikan pujian kepada pasien
untuk peningkatan yang dicapai
 Edukasi
 Jelaskan jenis makanan yg bergizi
tinggi, terjangkau
4 Perfusi Setelah dilakukan tindakan PerawatanSirkulasi
Perifer keperawatan 3x24 jam Observasi:
Tidak diharapkan perfusi perifer  Periksa sirkulasi perifer
Efektif meningkat dengan kriteria  Identifikasi factor risiko gangguan
hasil: sirkulasi
a) Warna kulit pucat menurun  Monitor panas, kemerahan, nyeri,
b) Edema perifer menurun atau bengkak pada ekstremitas
c) Kelemahan otot menurun Terapeutik
d) Pengisian kapiler membaik  Hindari pemasangan infuse atau
e) Akral membaik pengambilan darah di area
f) Turgor Kulit membaik keterbatasan perfusi
 Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
 Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area
yang cedera
 Lakukan pencegahan infeksi
 Lakukan hidrasi
Edukasi
 Anjurkan berhenti merokok
 Anjurkan berolahraga rutin
 Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah, anti
koagulan, dan penurun kolestrol, jika
perlu
 Anjurkan untuk melakukan
perawatan kulit yang tepat
  Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
 Informasikan tanda dan gejala
darurat yang harus dilaporkan
5 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilisasi
Mobilitas keperawatan 3x24 jam Observasi:
Fisik diharapkan mobilitas fisik  Identifikasi adanya nyeri atau
meningkat dengan kriteria keluhan fisik lainnya
hasil:  Identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
a) Pergerakan ekstremitas
 Monitor frekuensi jantung dan
meningkat
tekanan darah sebelum memulai
b) Kekuatan otot meningkat
mobilisasi
c) Nyeri menurun
 Monitor kondisi umum selama
d) Kaku sendi menurun
melakukan mobilisasi
e) Gerakan terbatas menurun
Terapeutik:
f) Kelemahan fisik menurun
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu
 Fasilitasi melakukan pergerakan,
jika perlu
 Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis. Duduk di
tempat tidur)
6 Gangguan Gangguan Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi: Defisit Bicara
Komunikasi Setelah dilakukan tindakan Observasi
Verbal keperawatan 3x24 jam  Monitor proses kognitif, anatomis,
diharapkan kemampuan dan fisiologis yang berkaitan
komunikasi verbal meningkat dengan bicara
dengan kriteria hasil: Terapeutik
a) afasia  Gunakan metode komunikasi
b) disfasia alternatif
c) apraksia  Modifikasi lingkungan untuk
d) pelo meminimalkan bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan
pasien
 Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan bicara perlahan
Kolaborasi
 Rujuk ke ahli patologi atau terapis
7 Defisit Setelah dilakukan tindakan DukunganPerawatanDiri
Perawatan keperawatan 3x24 jam Observasi:
Diri diharapkan perawatan diri  Identifikasi kebiasaan aktivitas
meningkat dengan kriteria perawatan diri sesuai usia
hasil:  Monitor tingkat kemandirian
a) Kemampuan mandi  Identifikasi kebutuhan alat bantu
meningkat kebersihandiri, berpakaian, berhias,
b) Kemampuan mengenakan dan makan
pakaian meningkat Terapeutik:
c) Kemampuan makan  Sediakan lingkungan yang teraupetik
meningkat  Siapkan keperluan pribadi
d) Kemampuan ke toilet  Dampingi dalam melakukan
(BAB/BAK) meningkat perawatan diri sampai mandiri
e) Verbalisasi keinginan  Fasilitasi untuk menerima keadaan
 melakukan perawatan diri ketergantungan
meningkat  Jadwalkan rutinitas perawatan diri
f) Mempertahankan Edukasi
kebersihan mulut  Anjurkan melakukan perawatan diri
meningkat secara konsisten sesuai kemampuan

8 Risiko Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas

Aspirasi keperawatan 3x24 jam tingkat Observasi:
aspirasi menurun dengan  Monitor pola napas
Kriteria Hasil:  Monitor bunyi napas tambahan
a) Tingkat kesadaran  Monitor sputum (jumlah, warna,
meningkat aroma)
b) Kemampuan menelan Terapeutik
meningkat  Pertahankan kepatenan jalan napas
c) Dispnea menurun  Posisikan semi fowler atau fowler
d) Kelemahan otot menurun  Lakukan fisioterapi dada, jika
e) Akumulasi secret menurun perlu
 Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontra indikasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pencegahan aspirasi
Observasi:
 Monitor tingkat kesadaran, batuk,
muntah dan kemampuan menelan
  Monitor status pernapasan
 Monitor bunyi napas, terutama
setelah makan/minum
 Periksa residugaster sebelum
memberi asupan oral
 Periksa kepatenan selang
nasogastric sebelum member asupan
oral
Terapeutik
 Posisikan fowler (30-45 derajat) 30
menit sebelum member asupan oral
 Pertahankan posisi semi fowler
(30-45 derajat ) pada pasien tidak
sadar
 Pertahankan kepatenan jalan napas
(mis.teknik head tilt chin lift, jaw
thrust, in line)
 Pertahankan pengembangan balon
endotracheal tube (ETT)
 Lakukan penghisapan jalan napas,
jika produksi secret meningkat)
 Sediakan suction diruangan
 Hindari member makan melalui
selang gastrointestinal, jika residu
banyak
 Berikan makanan dengan ukuran
kecil atau lunak
 Berikan obat oral dalam bentuk
cair
Terapeutik
 Anjurkan makan secara perlahan
  Ajarkan strategi mencegah aspirasi
 Ajarkan teknik mengunyah atau
menelan, jika perlu
9 Risiko Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Cidera
Jatuh keperawatan 3 x 8 jam, Observasi:
keparahan dan cedera yang  Identifikasi obat yang berpotensi
diamati atau dilaporkan menyebabkan cidera
menurun dengan kriteria hasil:
 Identifikasi kesesuaian alas kaki
a) Kejadian Cedera
atau stoking elastis pada ekstremitas
b) Luka/Lecet
bawah
c) pendarahan
d) fraktur Terapeutik:

 Sediakan pencahayaan yang

memadai

 Sosialisasikan pasien dan keluarga

dengan lingkungan rawat inap

 Sediakan alas kaki antislip

 Sediakan urinal atau urinal untk

eliminasi di dekat tempat tidur, Jika
perlu

 Pastikan barang-barang pribadi

mudah dijangkau

 Tingkatkan frekuensi observasi

dan pengawasan pasien, sesuai
kebutuhan

Edukasi
 Jelaskan alasan intervensi
pencegahan jatuh ke pasien dan
 keluarga

 Anjurkan berganti posisi secara

perlahan dan duduk beberapa menit
sebelum berdiri

Manajemen Keselamatan Lingkungan

Observasi:
 Identifikasi kebutuhan keselamatan

 Monitor perubahan status

keselamatan lingkungan

Terapeutik:
 Hilangkan bahaya keselamatan,
Jika memungkinkan

 Modifikasi lingkungan untuk

meminimalkan risiko

 Sediakan alat bantu kemanan

linkungan (mis. Pegangan tangan)

 Gunakan perangkat pelindung

(mis. Rel samping, pintu terkunci,
pagar)

Edukasi
 Ajarkan individu, keluarga dan
kelompok risiko tinggi bahaya
lingkungan