LAPORAN PENDAHULUAN KLIEN DENGAN GANGGUAN

TRAUMA ABDOMEN

Di Susun Oleh:

Nama : Inggrid Loleo

NIM : 2008031

Kelompok : IV

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEMARANG
2021
 BAB I

KONSEPDASAR

a. Pengertian

Trauma abdomen adalah trauma yang melibatkan daerah antara diafragma pada bagian atas dan

pelvis pada bagian bawah. Trauma abdomen dibagi menjadi dua tipe yaitu trauma tumpul abdomen

dan trauma tembus abdomen. (Guillion, 2011).

Trauma abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga abdomen yang mengakibatkan

cidera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ padat (hati, pancreas, ginjal,

limpa) atau berongga (lambung, usus halus, usus besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal)

dan mengakibatkan ruptur abdomen. (Temuh Ilmiah Perawat Bedah Indonesia, 13 Juli

2000dalamErita, et al2019).

b. Etiologi

Menurut (Sjamsuhidayat, 2010), penyebab trauma penetrasi adalah luka akibat terkena

tembakan, luka akibat terkena benda tajam, luka akibat tusukan. Sedangkan penyebab trauma non

penetrasi adalah tekanan kompresi atau tekanan dari luar tubuh, hancur (tertabrak mobil), terjepit

sabuk pengaman, dan cidera akselerasi.

c. ManifestasiKlinis

Kasus trauma abdomen ini bisa menimbulkan manifestasi klinis menurut (Sjamsuhidayat, 2010)

meliputi: nyeri tekan diatas daerah abdomen, distensi abdomen, demam, anorexia, mual dan

muntah, takikardi, peningkatan suhu tubuh, dan nyeri spontan.

1. Pada trauma penetrasi

a) Terdapat luka robekan pada abdomen

b) Luka tusuk sampai menembus abdomen

 c) Penanganan yang kurang tepat memperbanyak perdarahan

2.Pada trauma non penetrasi

a) Nyeri perut

b) Nyeri tekan pada abdomen

c) Perdarahan gastrointestinal

d) Hipovolemik

e) Tanda-tanda peritonitis (Legome dan Geibel, 2016)

d. Patofisiologi

Trauma adalah cedera atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2011). Trauma

adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat

(Brooker, 2010).Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari

44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan

tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011).

Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta

trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2011).

Trauma abdomen merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa

tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat

pula dilakukan tindakan laparatomi. Tusukan/tembakan , pukulan, benturan, ledakan, deselerasi,

kompresi atau sabuk pengaman (setbelt) dapat mengakibatkan terjadinya trauma abdomen sehingga

harus di lakukan laparatomy.(Arif Muttaqin, 2013). Trauma tumpul abdomen dapat mengakibatkan

individu dapat kehilangan darah, memar/jejas pada dinding perut, kerusakan organorgan, nyeri,

iritasi cairan usus. Sedangkan trauma tembus abdomen dapat mengakibatkan hilangnya seluruh atau

sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi

bakteri, kematian sel. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ dan respon stress dari saraf

simpatis akan menyebabkan terjadinya kerusakan integritas kulit, syok dan perdarahan, kerusakan
pertukaran gas, resiko tinggi terhadap infeksi, nyeri akut.(Arif Muttaqin, 2013).

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum lapisan membrane serosa rongga abdomen, yang

diklasifikasikan atas primer, sekunder dan tersier. Peritonitis primer dapat disebabkan oleh

spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hepar kronis. Peritonitis sekunder

disebabkan oleh perforasi appendicitis, perforasi gaster dan penyakit 28 ulkus duodenale, perforasi

kolon (paling sering kolon sigmoid), sementara proses pembedahan merupakan penyebab

peritonitis tersier. Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan (apapun penyebabnya)

aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai

akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus

halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan

tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. Penyebabnya dapat berupa

perlengketan (lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada

jaringan parut setelah pembedahan abdomen), Intusepsi (salah satu bagian dari usus menyusup

kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus), Volvulus (usus besar

yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyumbatan

dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi), hernia (protrusi usus melalui area

yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen), dan tumor (tumor yang ada dalam dinding

usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus).
e. Pathway
f. PemeriksaanDiagnostikdanHasil

1) Foto thoraks.

Untuk melihat adanya trauma pada thorak.

2) Pemeriksaan darah rutin.

Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-linedata bila terjadi perdarahan terus menerus.

Demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000

/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinan

ruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanya trauma

pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma

pada hepar.

3) Plain abdomen foto tegak.

Memperlihatkan udara bebas dalam rongga peritoneum, udara bebas retro perineal dekat

duodenum, corpus alineum dan perubahan gambaran usus.

4) Pemeriksaan urine rutin. Menunjukkan adanya trauma pada saluran kemih bila dijumpai

hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkan adanya trauma pada saluran

urogenital.

5) VP (Intravenous Pyelogram).

Karena alasan biaya biasanya hanya dimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal

6) Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL).

Dapat membantu menemukan adanya darah atau cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya

dapat amat membantu. Tetapi DPL inihanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan

laparatomi (gold standard).

a. Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagai berikut:

1. Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya

 2. Trauma pada bagian bawah dari dada

3. Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas

4. Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat, alkohol, cedera otak)

5. Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)

6. Patah tulang pelvis

b. Kontra indikasi relatif melakukan DPL adalah sebagai berikut: Hamil, Pernah operasi

abdominal, Operator tidak berpengalaman, Bila hasilnya tidak akan merubah penatalaksanaan

7). Ultrasonografi dan CT Scan.

Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderita yang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma

pada hepar dan retro peritoneum. Pemeriksaan khusus

a. Abdomonal Paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangat berguna untuk menentukan

adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari100.000 eritrosit /mm dalam larutan

NaCl yang keluar dari rongga peritoneum setelah dimasukkan 100–200 ml larutan NaCl 0.9%

selama 5 menit, merupakan indikasi untuk laparotomi.

b. Pemeriksaan Laparoskopi. Dilaksanakan bila ada akut abdomen untuk mengetahui langsung sumber

penyebabnya.

c. Bila dijumpai perdarahan dan anus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi.

g. Penatalaksanaan

Menurut Smeltzer, (2002dalamErita, et al2019) penatalaksanaan adalah :

1. Abdominal paracentesis menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritonium,

merupakan indikasi untuk laparotomi

2. Pemasangan NGT memeriksa cairan yang keluar dari lambung pada trauma abdomen

3. Pemberian antibiotik mencegah infeksi

4. Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau pada trauma tumpul bila
 ada persangkaan perlukaan intestinal.

5. Penderita dengan trauma tumpul yang terkesan adanya perdarahan hebat yang

meragukan kestabilan sirkulasi atau ada tanda-tanda perlukaan abdomen lainnya

memerlukan pembedahan

6. Prioritas utama adalah menghentikan perdarahan yang berlangsung. Gumpalan kassa

dapat menghentikan perdarahan yang berasal dari daerah tertentu, tetapi yang lebih

penting adalah menemukan sumber perdarahan itu sendiri

7. Kontaminasi lebih lanjut oleh isi usus harus dicegah dengan mengisolasikan bagian

usus yang terperforasi tadi dengan mengklem segera mungkin setelah perdarahan

teratasi.

Sedangkan menurut (Hudak & Gallo, 2001dalamErita, et al2019). penatalaksanaannya

adalah :

1). Pre Hospital

Pengkajian yang dilakukan untuk menentukan masalah yang mengancam nyawa, harus

mengkaji dengan cepat apa yang terjadi dilokasi kejadian. Paramedik mungkin harus

melihat apabila sudah ditemukan luka tikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus

segera ditangani, penilaian awal dilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika

korban tidak berespon, maka segera buka dan bersihkan jalan napas.

a. Airway

Dengan kontrol tulang belakang. Membuka jalan napas menggunakan teknik ‘head

tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu,periksa adakah

benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas, muntahan,

makanan, darah atau benda asing lainnya.

b. Breathing

Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksa pernapasan dengan menggunakan cara

‘lihat – dengar – rasakan’ tidak lebih dari 10 detik untuk memastikan apakah ada

napas atau tidak. Selanjutnya lakukan pemeriksaan status respirasi korban

(kecepatan, ritme dan adekuat tidaknya pernapasan).

c. Circulation

Dengan kontrol perdarahan hebat. Jika pernapasan korban tersengal-sengal dan

tidak adekuat, maka bantuan napas dapat dilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda

sirkulasi, lakukan resusitasi jantung paru segera. Rasio kompresi dada dan bantuan

napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas).

d. Penanganan awal trauma non- penetrasi (trauma tumpul): Stop makanan dan

minuman, Imobilisasi dan Kirim kerumah sakit

e. Penetrasi (trauma tajam)

1. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan (pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh

dicabut kecuali dengan adanya tim medis.

2. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukup dengan melilitkan dengan kain

kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasi pisau sehingga tidak

memperparah luka.

3. Bila ada usus atau organ lain yang keluar, maka organ tersebut tidak dianjurkan

dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudian organ yang keluar dari dalam

tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verban steril.

4. Imobilisasi pasien.

5. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum.

 6. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balut luka dengan menekang.

7. Kirim ke rumah sakit.

2.) Hospital

a. Trauma penetrasi

Bila ada dugaan bahwa ada luka tembus dinding abdomen, seorang ahli bedah yang

berpengalaman akan memeriksa lukanya secara lokal untuk menentukan

dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila ada luka masuk dan luka

keluar yang berdekatan.

b. Skrinning pemeriksaan rontgen

Foto rontgen torak tegak berguna untuk menyingkirkan kemungkinan hemo atau

pneumotoraks atau untuk menemukan adanya udara intra peritonium. Serta

rontgen abdomen sambil tidur (supine) untuk menentukan jalan peluru atau

adanya udara retro peritoneum.

c. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning

Ini di lakukan untuk mengetauhi jenis cedera ginjal yang ada d. Uretrografi. Di

lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.

d. Sistografi

Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing,

contohnya pada: Fraktur pelvis dan Trauma non – penetrasi

3. Penanganan pada trauma benda tumpul dirumah sakit:

a. Pengambilan contoh darah dan urine

Darah di ambil dari salah satu vena permukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin,

dan juga untuk pemeriksaan laboratorium khusus seperti pemeriksaan darah

 lengkap, potasium, glukosa, amilase.

b. Pemeriksaan rontgen

Pemeriksaan rongten servikal lateral, toraks antero posterior dan pelvis adalah

pemeriksaan yang harus di lakukan pada penderita dengan multi trauma, mungkin

berguna untuk mengetahui udara ekstraluminal di retro peritoneum atau udara

bebas di bawah diafragma, yang keduanya memerlukan laparotomi segera.

d. Study kontras urologi dan gastrointestinal .

Dilakukan pada cedera yang meliputi daerah duodenum, kolon ascendensatau

decendens dan dubur.

 BAB II

KONSEPPROSESKEPERAWATAN

A. Pengkajian

a. Anamnesa

1). Identitas Klien

Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, diagnosa medis,

tanggal dan jam masuk.

2). Identitas Penanggungjawab

Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat,

hubungan dengan klien.

B. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama

Pasien yang akan menjalani tindakan pembedahan cenderung akan merasa cemas mengenai prosedur

yang akan dilakukan karena mereka tidak mengetahui konsekuensi pembedahan dan takut

terhadap prosedur pembedahan itu sendiri. Perilaku pasien juga akan menggambarkan keadaan-

keadaan yang gelisah dan sering bertanya mengenai pembedahan.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Pasien yang akan diprogramkan untuk dilakukan tindakan laparatomi adalah pasien yang sedang
 mengalami penyakit di daerah abdomen seperti trauma abdomen (tumpul atau tajam) / ruptur hepar,

peritonitis, perdarahan saluran pencernaan (Internal Blooding), sumbatan pada usus halus dan usus

besar, masa pada abdomen (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2012).

Menurut Saleh & Winata (2016), pasien yang mengalami apendisitis atau radang usus buntu, batu

ginjal, abses perut (abdomen), jaringan parut di perut, kanker usus, hati, pankreas, dan indung telur,

atau bahkan kelainan-kelainan dalam kandungan seperti endometriosis, kehamilan ektopik perlu

dilakukan tindakan laparatomi segera

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pengalaman bedah sebelumnya dapat mempengaruhi respons fisik dan psikologis pasien terhadap

prosedur pembedahan. Jenis pembedahan sebelumnya, tingkat rasa ketidaknyamanan, besarnya

ketidakmampuan yang ditimbulkan, dan seluruh tingkat perawatan yang pernah diberikan adalah

faktor-faktor yang mungkin akan menimbulkan reaksi kecemasan pada pasien (Muttaqin & Sari,

2009). Pasien yang baru pertama kali akan menjalani operasi biasanya akan mengalami kecemasan

yang lebih dari pasien yang sudah pernah mengalami operasi sebelumnya.

4) Riwayat kesehatan keluarga

Pasien yang mengalami penyakit di daerah abdomen dapat terjadi karena faktor bawaan maupun tidak.

Pengalaman pembedahan dalam anggota keluarga juga akan mempengaruhi persepsi pasien

terhadap pembedahan sebagai contoh anggota keluarga yang setelah menjalani operasi mengalami

berbagai macam ketidakmampuan atau bahkan kegagalan dalam tindakan operasi.

C. Pengkajian fungsional

1) Pola persepsi & pemeliharaan kesehatan

Pasien yang mengalami penyakit-penyakit kronis yang memerlukan tindakan laparatomi biasanya

adalah pasien yang hanya memeriksakan kesehatannya disaat dirasa penyakit sudah menjadi sangat

terasa sehingga harus dilakukan pembedahan untuk kesembuhannya.

2) Pola nutrisi

Pasien yang sedang mengalami penyakit daerah abdomen cenderung nafsu makan berkurang dan
 biasanya sekitar satu hari sebelum operasi pasien diharuskan untuk puasa.

3) Pola eliminasi

Pasien yang mengalami reaksi kecemasan lebih cenderung untuk sering berkemih. Pasien yang

mengalami penyakit-penyakit abdomen seperti trauma abdomen atau sumbatan pada saluran

pencernaan akan cendrung mengalami konstipasi.

4) Pola aktifitas

Pasien yang akan menjalani operasi dan dirawat di rumah sakit cenderung tidak melakukan aktifitas

tetapi lebih banyak berbaring di tempat tidur. Pasien yang cemas akan selalu meminta untuk

ditemani sebelum menjalani program operasi.

5) Pola istirahat & tidur

Pasien yang mengalami kecemasan karena program operasi cenderung selalu memikirkan operasi itu

sendiri dan sulit untuk memulai tidur karena fikiran yang tidak tenang.

6) Pola persepsi & sensori

Pasien yang akan menjalani operasi akan mengalami kecemasan yang melibatkan penilaian intelektual

terhadap stressor atau stimulus yang mengancam.

7) Pola koping

Individu dapat mengatasi stres dan ansietas dengan menggerakkan sumber koping di lingkungan.

Sumber koping tersebut yang berupa, kemampuan penyelesaian masalah, dukungan sosial, dan

keyakinan budaya dapat membantu individu mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan

stres dan mengadopsi strategi koping yang berhasil. Ketika mengalami ansietas, individu

menggunakan berbagai mekanisme koping untuk mencoba mengatasinya; ketidakmampuan

mengatasi ansietas secara konstruktif merupakan penyebab utama terjadinya perilaku patologis.

Pola yang biasa digunakan individu untuk mengatasi ansietas ringan cenderung tetap dominan

ketika ansietas menjadi lebih intens (Stuart, 2013).

8) Pola spiritual

Pasien yang memiliki kepercayaan spiritual yang tinggi lebih cenderung dapat menoleransi kecemasan
 yang lebih konstruktif karena kepercayaan spiritual dapat menjadi medikasi terapeutik (Muttaqin &

Sari, 2009).

D. PengertianPrimer

Airway :Memastikankepatenanjalan napas tanpaadanyasumbatanatauobstruksi

Breathing : Memastikanirama napas normal ataucepat, pola napas teraturatautidak,

tidakatauada dyspnea, adatidaknya napas cuphynghidung, dan napas vesikuler.

Circulation : Nadilemah/ tidakteraba, cepat>100X/menit, tekanandarahdibawah normal

bilaterjadisyok, pucat oleh karenapendarahan, sianosis, kajijumlahpendarahan

dan lokasi , capillary refill time > 2 detikapabilaadaperdarahan.

Disability : Kajitingkatkesadaransesuai GCS, respon pupil

anisokorapabilaadanyadiskontuinitassaraf yang berdampak pada medulla

spinalis.

Exposure/Environment : adanyamemar pada abdomen ataupenestrasi pada abdomen, perut

dan semakintegang.

E. PengkajianSekunder

1. Ample

A : Alergi ( adakahalergi pada pasiensepertiobat – obatan, plester, makanan)

M : Medikasi/obat – obatan (obat - obatan yang sedang di minum, seperti yang

sedangmenjalanipengobatanhipertensi, kencingmanis, jantung,

dosisataupenyalahgunaanobat).

P : Pertinent medical history(Riwayat medispasiensepertipenyakit yang

pernahdiderita, obatnyaapa, berapadosisnya, penggunaanoba – obat herbal).

L : Last meal (obatataumakanan yang barusajadikonsumsi, dikonsumsiberapa jam

 sebelumkejadian).

E : Events, hal - hal yang bersangkutandengansebabcedera (kejadian yang

menyebabkanadanyakeluhanutama) (Emergency Nursing Association, 2007).

2. PemeriksaanFisik

1. Kesadaran

Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma

2. Penampilan

Lemah, pucat, dan lain – lain.

3. Vital sign

a. Suhu Tubuh

b. Tekanan Darah

c. Respirasi (jumlah, irama, kekuatan)

d. Nadi (jumlah, irama, kekuatan)

4. Kepala

Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dan lain - lain.

5. Mata

Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis/tidak,

sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.

6. Hidung

Bagaimana kebersihannya, adakah secret, epistaksis, adakah polip, adakah nafas cuping

hidung, pemakaian oksigen.

7. Telinga

Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus

8. Mulut dan Tenggorokan

 Kesulitan/ gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, Kesulitan mengunyah/

menelan, posisi trakea, benjolan di leher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan vena

jugularis.

9.Dada

Jantung

Inspeksi : Kajibentukdada simetris/tidak, iktuskordistampakatautidak.

Palpasi : Menentukanletakiktuskordis.

Perkusi : Apakah ada pembesaranjantungatautidak.

Auskultasi : Mendengakanr saura janutung, apakah normal (S1 dan S2) atauadanyasuaratambahan (S3,

S4 ,mur – mur)

Paru- paru

Inspeksi : Bentuk dada simetris, pergerakansimetris, ada tidaknyapenggunaanotot bantu nafas.

Palpasi : Untukmengkajifremitustaktil.

Perkusi : untukmendengarsuara paru ketukan di paru, sonor (resonat) normal, redup

(ketukanpada pleura yang berisicairan.

Auskultasi : untukmendengarkansuara paru, vesikuler (normal) dan

untukmendengarsuaratambahan (ronchi, wheezing).

10. Abdomen 

Inspeksi :bentuk dari perut(datar, cekung , cembung), apakah ada luka dan benjolan, jejas.

Auskultasi : mendengarkanbunyi dari bising usus.

Perkusi : bunyi normal yaitutimpani

Palpasi : apakah ada nyeritekanatautidak.

11. Genetalia : kebersihandaerahgenital, adanyaluka, tandainfeksi, bila

terpasangkateterkajikebersihankateter dan adanyatandainfeksipada area pemasangankateter,

adanyahemoroid

12. Ekstremitasatas dan bawah

 a. Inspeksikuku, kulit (warna, kebersihan, turgor, adanyaedema, keutuhan dan lain - lain)

b. Capilarryrefill

c. Kemampuanberfungsi (mobilitas dan keamanan)

untuksemuaekstrimitasyaitukekuatanotot, koordinasigerak dan keseimbangan,

penggunaanalat bantu.

d. Bila terpasang infus : kajidaerahtusukan infus, kajitanda-tandainfeksipadadaerahtusukan

infus, adanyanyeritekan yang berlebihanpadadaerahtusukan infus.

13. Kulit

a. Kaji kebersihan, warna, kelembaban, turgor, adanya edema

Bila terdapat luka maka kaji keadaan luka (kebersihan luka, adanya jahitan, ukuran luka,

adanya tanda infeksi pada luka, keadaan balutan luka).

3. PemeriksaanPenujang

Pada beberapa prosedur bedah tertentu diperlukan pemeriksaan canggih untuk

menegakkan diagnosis prabedah, misalnya: EKG, USG. Pasien dengan penyakitdaerah

abdomen akan terlihat hasil USG yang abnormal. Hb mungkinmenurun (kehilangandarah)

PaCO2 kadang – kadangmenurun, saturasi O2 biasanyamenurun.

a. DiagnosaKeperawatanUtama

Berikutinidiagnosakeperawatan yang mungkinmunculmenurut SDKI tahun 2018 :

1. Pola nafastidakefektif (D.0005)

 Definisi

Inspirasi dan atauekspirasi yang tidakmemberikanventilasiadekuat.

 Gejala dan tandamayor 

Subjektif :

- Dispnea

Objektif :
 - Penggunaanotot bantu pernapasan

- Faseekspirasimemanjang

- Pola nafasabnormal (takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes)

 Gejala dan tanda minor 

Subjektif :

- Ortopnea

Objektif

- Pernapasanpursed-lip

- Pernapasancupinghidung

- Diameterthoraksanterior

- Posteriormeningkat

- Ventilasisemenitmenurun

- Kapasitas vital menurun

- Tekananekspirasimenurun

- Ekskursi dada berubah

 Penyebab

- Depresipusatpernapasan

- Hambatanupayanapas (misalnyanyerisaatbernapas, kelemahanototpernapasan)

- Deformitasdinding dada

- Deformitastulang dada

- Gangguanneorumuskular

- Gangguanneurologis (misalnyaelektroensefalogram(EEG) positif, cederakepala,

gangguankejang)

- Imaturitasneurologis

- Penurunanenergi

- Obesitas
 - Posisitubuh yang menghambatekspansi paru

- Sindromhipoventilasi

- Kerusakaninervasidiafragma (kerusakansaraf C5 keatas)

- Cederapadamedulaspinalis

- Efekagenfarmakologis

- Kecemasan

2. Hipovelemia (D.0003)

 Definisi

Penurunan volume cairanintravaskular, interstisial, dan atauintraseluler.

 Gejala dan tandamayor

Subjektif : (tidaktersedia)

Objektif :

- Frekuensinadimeningkat

- Naditerabalemah

- Tekanandarahmenurun

- Tekanannadimenyempit

- Turgor kulit menurun

- Membranmukosakering

- Volume urine menurun

- Hematokritmeningkat

 Gejala dan tanda minor

Subjektif :

- Merasalemah

- Mengeluhhaus

Objektif :
- Pengisisan vena menurun

- Status mental berubah

- Suhutubuhmeningkat

- Kosentrasiurinmeningkat

- Berat badanturuntiba - tiba

 Penyebab

- Kehilangancairanaktif

- Kegagalanmekanismeregulasi

- Peningkatanpermeabilitaskapiler

- Kekurangan intake cairan

- Evaporasi

3. Gangguaneleminasi urine

 Definisi

Disfungsieliminasiurin.

 Tanda dan gejala mayor

Subjektif :

- Desakanberkemih (urgensi)

- Urinmenetes (dribbling)

- Seringbuang air kecil

- Nokturia (buang air kecilberlebih pada malamhari)

- Mengompol

- Enuresis
 - Objektif:

- Distensikandungkemih

- Berkemihtidaktuntas (hesitancy)

- Volume residu urine meningkat

 Tanda dan gejala minor

Subjektif :

(Tidaktersedia)

Objektif:

(Tidaktersedia)

4. Nyeri akut (D.0077)

 Definisi

Pengalamansensorikatauemosional yang berkaitandengankerusakanjaringanaktual dan

fungsional, denganonsetmendadakataulambat dan berirentesitasringanhinggaberat yang

berlangsungkurang dari 3 bulan

 Tanda dan Gejala Mayor

Subjektif :

- Mengeluhnyeri

Objektif

- Tampakmerintis

- Bersikapprotektif (misalnyawaspada, posisimenghindari nyeri0

- Gelisah

- Frekuensinadimeningkat

- Sulittidur

 Tanda dan gejala minor

 Subjektif :

(Tidaktersedia)

Objektif :

- Tekanandarahmeningkat

- Pola nafasberubah

- Nafsumakanberubah

- Proses berpikirterganggu

- Menarikdiri

- Berfokuspadadirisendiri

- Diaforesis

 Penyebab

- Agen pencederafisiologis (misalnya, inflamasi, iskemia, neoplasma)

- Agen pencederakimiawi (misalnya, terbakar, bahankimiairitan)

- Agen pencederafisik (misalnya, abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkatbebanberat, proseduroperasi, trauma, latihanfisikberlebihan)

5. Gangguanintegritas kulit/jaringan (D.0129)

 Definisi

Kerusakan kulit (demis dan/atauepidermis) ataujaringan (membranmukosa, kornea, fasia,

otot, tendon, tulang, kartilago, kapsulsendi dan /atauligamen)

 Tanda dan Gejala Mayor

Subjektif :

(tidaktersedia)

Objektif :

- Kerusakanjaringan dan/ataulapisan kulit

 Tanda dan Gejala Minor

 Subjektif :

(tidaktersedia)

Objektif :

- Nyeri

- Pendarahan

- Kemerahan

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil

No Keperawatan Intervensi Rasional

1. Pola Setelahdilakukantindakankeper Manajemenjalannapas
Observasi
nafastidakefektif awatanselama 3 X 24 jam Penurunanbunyi napas
- Monitor pola napas
makadiharapakanpolanafasmem
(frekuensi, kedalaman, indikasi atelectasis,
baikdengankriteriahasil : usaha napas)
ronchi, indikasi dan
- Ventilasisemenitmeningkat
akumulasisekret/ketidakm
- Kapasitas vital meningkat
ampuanmembersihkanjala
- Diameterthoraksanteriorposte
n napas
riormeningkat
Kelainan bunyi napas
- Tekananekspirasimeningkat
seperti ronchi dan snoring
- Tekananinspirasimeningkat - Monitor bunyi napas
menunjukan adanya
tambahan (mis.
- Dispneamenurun obstruksi jalan napas
Gurgling, mengi,
- Penggunaanotot bantu
weezing, ronkhi kering)
pernapasanmenurun

- Pemanjanganfaseekspirasime

nurun
- Ortopneamenurun
- Pernapasanpurse -lipmenurun
- Pernapsancupynghidungmenu
Posisi head -tilt dan chin
liftdapat membuka jalan
Terapeutik
napas
- Pertahankan kepatenan
 run
jalan napas dengan head-
- Frekuensinapasmembaik Meningkatkanekspansipar
tilt dan chin-lift (jaw-
- Kedalamannapasmembaik thrust jika curiga trauma u,
- Ekskursi dada membaik cervical)
ventilasimaksimalmembu
- Posisikan semi-Fowler ka area atelekatasis dan
atau Fowler
peningkatkan Gerakan

sekret agar

mudahdikeluarkan,

sertadapatmengurangisesa

knapas

Membantumengencerkand

ahak

- Berikan minum hangat Meminimalkan dan

mencegahsumbatan/obstru

ksisaluranpernapasan
- Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu

Mencegahaspirasi/membe

rsihkanobsruksi / sekret

pada jalan napas

- Lakukan penghisapan Membantumemaksimalka

lendir kurang dari 15
npernapasanpasien
 detik
Forsepmagilladalahalat

yang

digunakanuntukmengambi

- Lakukan hiperoksigenasi lbendaasingdarisaluran

sebelum penghisapan
napas
endotrakeal

Membantumengurangises

ak napas

- Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsepMagill

Membantumengencerkans

ekretsehinggamudahdikel

uarkan

- Berikan oksigen, jika

perlu Membantumengeluarkans

ekretdengan optimal

Edukasi
Menurunkankekentalanse
- Anjurkan asupan cairan
kret, lingkaranukuran
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi. lumen trakeabronkhial,
 bergunajikaterjadihipokse

- Ajarkan teknik batuk mia pada kavitas yang

efektif lama

Kolaborasi
Penurunanbunyi napas
- Kolaborasi pemberian indikasi atelectasis,
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
ronchi, indikasi dan

jika perlu. akumulasisekret/ketidakm

ampuanmembersihkanjala

napassehinggaototaksesori

digunakan dan

kerjapenapasanmeningkat

Pemantauan Respirasi Kecepatanbiasanyamenca

paikedalamanpernapasanb
Observasi
ervariasitergantungderajad
- Monitor frekuensi,
irama, kedalaman, dan gagal napas.
upaya napas

Pengeluaransulitbilasekret

tebal
 Agar

segeramengetahuiadanya

sputum atauhambatan lain

sehinggaobstruksijalan
- Monitor pola napas
(seperti bradipnea, napas
takipnea, hiperventilasi, dapatdiatasidengancepat
Kussmaul, Cheyne-
Stokes, Biot, ataksik

Rochi dan wheezing

- Monitor kemampuan menyertaiobstruksijalan

batuk efektif
napas/

kegagalanpernapasan

- Monitor adanya sumbatan

jalan napas Menurunnyasaturasioksig

en (PaO2) ataumeningkat

PCO2

menunjukanpenangan

yang

lebihadekuatatauperubaha
- Palpasi kesimetrisan
nterapi
ekspansi paru
 Agar diperolehhasil yang
- Auskultasi bunyi napas
lebihmaksimal

Sebagai saran

untukmelakukanevaluasite

rhadap Tindakan yang

telahdiberikankepadapasie
- Monitor nilai AGD
n

Agar

memberiketenangankepad

apasiensaatdilakukanpema

ntauan
Terapeutik

- Atur interval waktu

agar
pemantauan respirasi
pasienbisamengetahuikon
sesuai kondisi pasien
disi dan keadaanya

- Dokumentasikan hasil

pemantauan
 Edukasi

- Jelaskan tujuan dan

prosedur pemantauan

- Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

2 Hipovelemia Setelahdilakukantindakankeper ManajemenHipovolemi

awatanselama 3 X 24 jam a
makadiharapakanstatuscairanm
Observasi
embaikdengankriteriahasil :
- Periksatanda dan gejala Mengidentifikasiperubaha
- Kekuatannadimeningkat
hypovolemia n – perubahanyang terjadi
- Turgor kulitmeningkat
(misalnyafrekuensinadi pada
- Output urine meningkat
meningkat, keadaanumumpasientertut
- Pengisian vena meningkat
naditerabalemah, amauntukmengetahuiadan
- Ortopneamenurun
tekanandarahmenurun, yatanda –
- Dispneamenurun
tekanannadimenyempit, tandasyokhipovolemik
- Paroxysmal nocturnal
turgor kulitmenurun,
dyspnea (PND) menurun
membrane
- Edema anasarca menurun
mukosakering, volume
- Edema perifermenurun urine menurun,

- Berat badan menurun hematokritmeningkat,

- Distensi vena jugularis haus dan lemah)

menurun Membantudalammenganal

- Suara napas - Monitor intake dan isakeseimbangancairan

tambahanmenurun output cairan dan

- Kongestiparumenurun derajadkekurangancairan

- Perasaanlemahmenurun

- Keluhanhausmenurun

- Konsentrasi urine Agar

menurun Terapeutik dapatmenyiapkancairanses

- Frekuensinadimembaik - Hitungkebutuhancairan uaikebutuhanklien

- Tekanandarahmembaik Untukmembantumeningka

- Tekanannadimembaik - Berikanposisimodified tkantekanandarahkeotak

- Membrane Trendelenburg

mukosamembaik

- Jugular Venous Pressure Untukmemenuhikebutuha

(JVP)membaik ncairantubuhklien
- Berikanasupancairan
- Kadar Hb membaik
oral
- Kadar Htmembaik

- Central Venous Denganmengkonsumsicair

Pressuremembaik an yang
Edukasi
- Refluks hepatojugular banyakakanmembantume
- Anjurkanmemperbanya
 membaik kasupancairan oral menuhikebutuhancairantu

- Berat badan membaik buh

- Hepatomegaly membaik

- Oliguria membaik Untukmenghindarikeluhan

- Intake cairanmembaik - Anjurkanmenghindarip pusing

- Status mental membaik erubahanposisimendada

- Status cairanmembaik k

(L.03028)

Kolaborasi Cairanisotonisdapatmemb

- Kolaborasipemberianca antumemenuhikebutuhanc

iran IV isotonis (mis, airantubuh

NaCl, RL)

- Kolaborasipemberianca Cairanhipotonisdapatmem

iran IV hipotonis (mis, bantumengatasidehidrasia

glukosa 2,5%, NaCl kibatpengguanan diuretic,

0,4%) hiperglikemiadenganketoa

sidosis

Cairaninidapatbergunaseb

agaicairanresusitasi pada
- Kolaborasipemberianca
pasienkritis/pasienbedah
irankoloid (mis,

albumim, plasmanate)
 Untukmengatasikekuranga

ndarah pada pasien

- Kolaborasipemberianpr

odukdarah

(I.03116)

Manajemensyokhipov Mengidentifikasiperubaha

olemik n – perubahan yang terjadi

Observasi pada

- Monitor status keadaanumumpasientertut

kardiopulmonal amauntukmengetahuiadan

(frekuensi dan yatanda –

kekuatannadi, frekuensi tandasyokhipovolemik

napas, TD dan MAP)

Menurunnyasaturasioksig

en (PaO2) ataumeningkat

PCO2

menunjukanpenangan

- Monitor status yang

oksigenasi lebihadekuatatauperubaha

(oksimetrinadi, AGD) nterapi

Haluaran yang banyak dan

 masukkan yang

sedikitserta CRT >2

- Monitor status cairan detikdapatmengindikasika

(masukan dan haluaran, n hypovolemia

turgor kulit, CRT) Untukmengetahuikeadaan

neurologispasien

Untukmengidentikasiperd

- Periksatingkatkesadara arahan pada luka dan

n dan respon pupil mengetahuiadanyaluka

yang

- Periksaseluruhpermuka tidakterlihatsehinggadapat

antubuhterhadapadanya diberikanpenanganan

DOTS yang

(deformity/deformotas, cepatsehinggaterhindardar

open iinfeksi

wound/lukaterbuka,

tenderness/nyeritekan,S

welling/bengkak Memberikan sirkulasi

udara yang baik dalam
tubuh dan mebukajalan

Terapeutik napas

- Pertahankanjalan napas

paten
 Mencukupikebutuhanoksi

gendalamtubuh

- Berikanoksigenuntukm

empertahankansaturasi

oksigen>94% Intubasidapatmembantu

agar saluran napas

- Persiapkanintubasi dan tetapterbuka dan

ventilasimekanis, mencegahpasienkekurang

jikaperlu anoksigenakibatgagal

napas

Denganmemberikanpenek

anan pada

lukadapatmenghentikanpe
- Lakukanpenekananlang
rdarahan
sung (direct pressure)

pada
Membantumelancarkanali
pendarahaneksternal
randarahkeotak

- Berikanposisisyok
Mempercepat proses
(modified trendenberg)
rehidrasi pada pasien

- Pasang jalur IV
 berukuranbesar (mis, Untukmenghitunghaluaran

nomor 14 atau 16) pada pasien

- Pasang Dekompresilambungbertuj

kateterurinuntukmenilai uanuntukmengevaluasiper

produksi urine darahan pada lambung

- Pasang selang Untukmengetahuitinggire

nasogastric ndahnya hemoglobin,

untukdekompresilambu seldarahputih, hematokrit

ng dan jumlah keeping

darahsertamengetahuikese

imbanganelektrolitdalamt

ubuh
- Ambil

sampeldarahuntukpeme

riksaandarahlengkap
Untukmembantumengatas
dan elektrolit
idehidrasi dan

menormalkancairandalamt

ubuh

Kolaborasi
Membantumencukupikebu
- Kolaborasipemberianin
 fuscairankristaloid 1 -2 tuhandarahdalamtubuh

liter pada dewasa

- Kolaborasipemberian

pada

infuscairankristaloid 20

mL/kgBB pada anak

- Kolaborasipemberiantr

ansfusidarah,

jikaperlu(I.02050)

IntervensiPendukung

- Dukungankepatuhanpro

gram pengobatan

- Edukasi dialysis

peritoneal

- Edukasihemodialis

- Edukasinutrisi

parenteral

- Edukasipemberianmaka

nan parenteral

- Insersiintravena

- Insersiselangnasogatrik

- Kateterisasi urine

- Manajemenmedikasi
- Manajemennutrisi

- Manajemennutrisi

parenteral

- Manajemen specimen

darah

- Pemantauanelektrolit

- Pemantauanhemodinam

ik invasive

- Pemantauanneurologis

- Pemantauan TTV

- Konsultasi

- ManajemenAsam-Basa

- Manajemen dialysis

peritoneal

- Manajemenelektrolit

(Hiperkalemia,

Hiperkalsemia,

Hipermagnesemia,

Hypernatremia,

Hipokalemia,

Hipokalsemia,

Hipomagnesimia,

hyponatremia)
 - Manajemenhemodialisi

- Pemberianmakanan

- Pemberianmakanan

parenteral

- Pemberianobat

- Pemebrianobatintraven

- Pengambilansampeldar

aharteri

- Pengambilansampeldar

ah vena

- Pengaturanposisi

- Perawatan dialysis

- Perawatankatetersentral

perifer

- Perawatankateter urine

- Perawatanluka

- Perawatanberat badan

- Terapiintravena
3 Gangguanelemi Setelahdilakukantindakankeper DukunganperawatanDi

nasi urine awatanselama 3 X 24 jam ri BAB/ BAK

makadiharapakaneliminasimem
Observasi
baikdengankriteriahasil :
- Indentifikasikebiasaan
- Sensasiberkemihmeningkat BAK/BAB sesuaiusia Untukmengetahuiadatidak

- Desakanberkemih(urgensi) nyakeabnormalan pada

menurun kebaiasaan BAK/BAB

- Distensikandungkemihmenur - Monitor Untukmengetahuikeadaan

un
integritaskulitpasien kulitpasien
- Berkemihtidaktuntas
Terapeutik
(hesitancy)menurun
- Buka pakaian yang Agar
- Volume residu urine
diperlukanuntukmemu tidakadahambatansaat
menurun
dahkaneliminasi proses eliminasi
- Urine menetes

(dribbling)menurun
- Dukungpenggunaan
- Nokturiamenurun
toilet/commode/pispot/ Pasiendalamkondisikritisti
- Mengompolmenurun
urinal secarakonsisten dakbisamelakukan
- Enuresismenurun
toileting secaramandiri,
- Disuriamenurun
denganpemberiancommod
- Anuriamenurun
e/pispotdapatmembantum
- Frekuensi BAK membaik
emenuhikebutuhan
- Karakterisitik urine membaik
toileting pasien
(L.0434)

Menjagaprivasimerupakan
- Jaga
hakpasien
privasiselamaeliminasi
- Gantipakaianpasienset Menjagakebersihanpasien

elaheliminasi,

jikaperlu Untukmenjagakebersihana

- Bersihkanalat bantu lat bantu

BAB/BAK

setelahdigunakan

Membantumemandirikanp

- Latih BAB/BAK asiendalammemenuhikebu

sesuaijadwal, jikaperlu tuhannya

Kateterberfungsimembant
- Sediakanalat bantu
upengeluaran urine
(misalnya,

katetereksternal,

urinal), jikaperlu
Denganrutin BAB/BAK
Edukasi
dilakukan agar zatsisa
- Anjurkan BAK/BAB
yang tidakdiperlukan oleh
secararutin
tubuhbisadibuang

Melatihkemandirianpasien

- Anjurkankekamar

mandi/toilet, jikaperlu
4 Nyeri akut Setelahdilakukantindakankeper Manajemen Nyeri

awatanselama 3 X 24 jam Observasi

makadiharapkantingkatnyerime -Identifikasi lokasi,

Mengetahuiseberapaberat
nurundengankriteriahasil : karakteristik, durasi,
nyeri yang dialamipasien
- Kemampuanmenuntaskanakt frekuensi, kualitas,

ivitasmeningkat intensitas nyeri

- Keluhannyerimenurun -Identifikasi skala nyeri

Ekspresiwajahmeringisme
- Meringismenurun
nunjukanbahwaklienmeras
-Identifikasi respons nyeri
- Sikapprotektifmenurun
non verbal
anyeri
- Gelisahmenurun
Untukmencegah dan
- Kesulitantidurmenurun
menghindarifaktor yang
- Menarikdirimenurun
dapatmemperberatnyeri
- Berfokuspadadirisendirimen
-Identifikasi faktor yang
urun
memperberat dan
Mengetahuisejauh mana
- Diaforesismenurun
memperingan nyeri
klienmengertiterhadapnye
- Perasaandepresi (tertekan)
ri yang dialaminya
menurun

- Perasaantakutmengalamiced -Identifikasi pengetahuan

eraberulangmenurun Untukmengetahuiadakahp
dan keyakinan tentang
- Anoreksiamenurun engaruhresponbudayaterh
nyeri

- Perineumterasatertekanmenu adapnyeri

run Seseorang yang

- Uterusterabamembulatmenur -Identifikasi pengaruh merasakannyeridapatmeng

un budaya terhadap respon ganggukualitashidupseseo

- Keteganganototmenurun nyeri rang

- Pupildilatasimenurun

- Muntahmenurun Agar
-Identifikasi pengaruh nyeri
- Mualmenurun supayabisadiputuskanuntu
pada kualitas hidup
- Frekuensinadimembaik kmempertahankanterapiat

- Pola nafasmembaik aumemodifikasiterapi

- Tekanandarahmembaik Analgeltikmemilikiefeksa

- Proses berpikirmembaik mpingdenganmengetahuit

-Monitor keberhasilan
- Fokusmembaik erjadinyaefeksampingden
terapi komplementer yang
- Fungsiberkemihmembaik sudah diberikan gancepatsehinggadapatdil

- Perilakumembaik akukanpenanganandengan

- Nafsumakanmembaik segera

- Pola tidurmembaik

(L.08066) -Monitor efek samping

penggunaan analgetik
Untukmembantumerileksk

an dan menguranginyeri

Terapeutik

-Berikan teknik

nonfarmakologis untuk Lingkungan yang bising

mengurangi rasa nyeri
 (mis. TENS, hipnosis, dan suhuruangan yang

akupresur, terapi musik, tinggisertapencahayaan

biofeedback, terapi pijat,
yang
aromaterapi, teknik
tinggidapatmeningkatkann
imajinasi terbimbing,
yeri
kompres hangat/dingin,

terapi bermain)
Untukmembantumengemb

alikanenergitubuhpasien
-Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri

(mis. suhu ruangan, Denganmengetahuijenis

pencahayaan, kebisingan) dan

sumbernyeridapatdilakuka

npenanganannyeriyang

sesuaisehinggadapatmemp
-Fasilitasi istirahat dan tidur
ercepat proses

penyembuhan

-Pertimbangkan jenis dan

Menambahwawasankliens
sumber nyeri dalam
ehinggadapatmenghindarif
pemilihan strategi

meredakan nyeri
aktorpemicunyeri

Menambahpengetahuankli

endalammeredakannyerise
 Edukasi caramandiri

-Jelaskan penyebab, Skliendapatmengetahuijik

periode, dan pemicu nyeri
aterjadipeningkatannyeri

yang dialaminya

-Jelaskan strategi
Penggunaanobatanageltik
meredakan nyeri
yang

tepatdapatmemaksimalkan

proses penyembuhan

-Anjurkan memonitor nyeri Agar

secara mandiri kliendapatmengurangiden

gancara yang

amantanpaefeksamping

Analgetic
-Anjurkan menggunakan
dapatmembantumenurunk
analgetik secara tepat
annyeri

-Ajarkan teknik

nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu

 (I.08238)
5 Gangguanintegrit Setelahdilakukantindakankeper PerawatanIntegritas kulit

as kulit/jaringan awatanselama 3 X 24 jam Observasi

makadiharapkanintegritas kulit - Observasipenyebabgang

meningkatdengankriteriahasil : guanintegritas kulit

Perubahansirkulasi,
- Elastisitasmeningkat
perubahanstatusnutrisi,
- Hidrasimeningkat penurunankelembaban,

- Perfusijaringanmeningkat suhulinkunganekstrim,

- Kerusakanjaringanmenurun penurunanmobilitas
Terapeutik
- Kerusakanlapisan kulit

menurun
- Ubahposisitiap 2 jam
- Nyeri menurun Untukmenghindarikerusak
jikatirahbaring
- Perdarahanmenurun anintegritaskulit

- Kemerahanmenurun

- Hematomamenurun Pemijatandapatmembantu
- Lakukanpemijatanpada
- Pigmentasiabnormalmenurun memperbaikipenonjolan
area penonjolantulang,
- Jaringan parut menurun jikaperlu pada tulang

- Nekrosismenurun

- Abrasikorneamenurun Untukmenjagakebersihan

- Suhu kulit membaik - Bersihkanperinealdenga perineal dan

- Sensasimembaik n air hangat, menghindaridariinfeksiba

- Teksturmembaik terutamaselamaperiodedi
kteri dan virus disekitar
are
- Pertumbuhanrambutmembaik perineal

(Kode L.14125)
- Gunakanprodukberbahan Untukmemberikankelemb

petroliumatauminyakpad aban pada kulit

a kulit kering

- Gunakanprodukberbahan

ringan/alami dan
Produkberbahanringan
hipoalergikpada kulit
/alamidapatmenghindarida
sensitif
rikerusakanintergritaskulit

akibatkulit sensitive

Alkoholdapatmemicukulit

- Hindariprodukberbahand menjadilebihkering

asaralkoholpada kulit

kering Membantumemberikankel

Edukasi embaban pada kulit

- Anjurkanmenggunakanp

elembab (misalnya
Denganbanyakminum air
lotion, serum)
tubuhdapatterehdrisasiden

ganbaiksehinggakulitmenj
- Anjurkanminum air yang
adielastis
cukup

Nutrisi yang

cukupdapatmenyehatkank

ulit
 - Anjurkanmenigkatkanas

upannutrisi Buah dan

sayurmengandungbanyak

vitamin yang
- Anjurkanmeningkatkana
sangatbaikbagikulit
supanbuah dan sayur
Suhuekstrimdapatmembua

tkulitmenjadiiritasibahkan

luka

- Anjurkanmenghindariter
Untukmelindungikulitdari
paparsuhuekstrim
paparansinarmatahari

- Anjurkanmenggunakanta

birsurya SPF minimal 30 Untukmenjagakebersihank

saatberadadiluarrumah ulit
- Anjurkanmandi dan

menggunakansabunsecu

kupnya

(Kode I.11353)

Mengetahuikeadaanlukase
Perawatan Luka
hinggadapatdiberikanpena
Observasi
nganan yang
- Monitor karakteristikluka

(misalnyadrainase, warna, tepatsesuaikondisiluka

 ukuran, bau) Untukmengetahuidenganc

epatapabilaterjadiinfeksise

hinggadapatdiberikanpena
- Monitor tanda -
nganandengansegera
tandainfeksi

Menghindariterjadinyaluk

abaru

Untukmencegah area

Terapeutik sekitarlukatetapbersih

- Lepaskanbalutan dan NaCLadalahcairanuntukm

plestersecaraperlahan embersihkanluka yang

baik

- Cukurrambutdisekitar

area luka, jikaperlu

- BersihkandengancairanN
Untukmenstimulasiselkuli
aClataupembersihnontoks
t yang baru
ik, sesuaikebutuhan

Untukmencegahdariinfeks
- Bersihkanjaringannekroti
i
k

Balutan yang
- Berikansaleb yang
yangsesuaidenganjenisluk
sesuaike kulit/lesi,
 jikaperlu adapatmembantumelindun

gilukadenganbaik
- Pasangbalutansesuaijenisl

uka
Agar mencegahdariinfeksi

Melindungi dan

mempercepat proses
- Pertahankantekniksterilsa penyembuhanluka
atmelakukanperawatanluk

a
Menghindaridarikerusaka

nintegritaskulit
- Gantibalutansesuaijumlah

eksudat dan drainase

Diet yang

sesuaidapatmembantume

mpercepat proses
- Jadwalkanperubahanposis
penyembuhanluka
isetiap 2 jam

atausesuaidengankondisi
Suplemen vitamin dan
pasien
mineral
- Berikandietdengankalori
dapatdapatmeningkatkan
30 – 35 kkal/kgBB/hari
Kesehatan
dan protein 1,25 – 1,5

g/kgBB/hari tubuhsehinggamembantud
 alamregenerasiluka

- Berikansuplemenvitamin

dan mineral Memberikan stimulus

(misalnyavitamin A,
bagisarafsehinggamemper
vitamin C, zing,
cepatpenyembuhan
asamamino),

sesuaiindikasi
Agar

klienbisamengetahuitanda

dan
- Berikanterapi TENS
gejalasehinggabisamenga
(stimulasisaraftranskutane
mbil Tindakan saattanda
ous), jikaperlu
dan gejaladirasakan

- Edukasijelaskantanda dan
Untukmendukung proses
gejalainfeksi
pemulihaluka

Kliendapatmelakukanpera

awatn dan

mencegahlukanyatetapber

sihsecaramandiri
- Anjurkanmengkonsumsi

makanantinggikalori dan

protein Membuangjariganmati

- Ajarkanperawatanlukasec pada
 aramandiri lukasehinggabisatergantija

ringanselkulit yang baru

Antibiotic

berfungsimelindungdariinf
Kolaborasi
ekksibakteri
- Kolaborasiprosedurdebre

diment(misalnyaenzimati

k, biologis, mekanis,

autolitik), jikaperlu

- Kolaborasipemberiananti

biotik, jikaperlu

(kode I.14564)
- Hematoma

 Faktorpenyebab

- Perubahansirkulasi

- Perubahanstatusnutrisi (kelebihanataukekurangan)

- Kekurangan /kelebihan volume cairan

- Penurunanmobilitas

- Bahankimiairitatif

- Suhulingkungan yang ekstrim

- Faktormekanis (misalnyapenekananpadatonjolantulang, gesekan) ataufaktorelektris

(elektrodiatermi, energilistrikbertegangantinggi)

- Efeksampingterapiradiasi

- Kelembaban
 - Proses penuaan

- Neuropatiperifer

- Perubahanpigmentasi

- Perubahan hormonal

- Kurangterpaparinformasitentangupayamempertahankan/melindungiintegritasjaringan

b. IntervensiKeperawatandanrasional(Observasi,tindakan,edukasi,kolaborasi)

Berikutiniadalahtujuan dan kriteriahasilsertaintervensikeperawatanmenurut SLKI 2019 dan

SIKI 2018 :

DAFTAR PUSTAKA
Erita, Donny Mahendra, Adventus MRL.Batu (2019).

BukuMateriPembelajaranManajemenGadarLanjutan 1. Jakarta .

Guillon, F. (2011). Epidemiology of Abdominal Trauama. CT of the Acute Abdomen, Medical

Radiology.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1, Cetakan 3.
PPNI. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesa.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Edisi 1, Cetakan II.
PPNI. Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesa.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Edisi 1, Cetakan II. PPNI.
Jakarta Selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesa.