Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Danu Wijaya

Tempat/tgl lahir : Dayamurni, 13-12-1991

Pekerjaan : mahasiswa

Alamat : Dayamurni, lk 3 rt/rw 004/002 Kec. Tumijajar kab.

Tulangbawang Barat

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada:

Nama : Slamet Riyadi

Tempat/Tanggal Lahir : Gunung kidul, 15-03-1957

Pekerjaan : pegawai negeri sipil (PNS)

Alamat : Payak Tengah, rt/rw 03/.., kel Srimulyo, kec. Piyungan kab
Bantul

Untuk mengurus pembuatan nomor kartu yang hilang, segala resiko yang terjadi
menjadi tanggungjawab saya selaku pemberi kuasa. Demikianlah surat kuasa ini saya
buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Penerima kuasa Pemberi kuasa

(Slamet Riyadi) (Danu Wijaya)