PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAIS
Jalan Palembang- Sekayu KM 82KecamatanLaisKabupatenMusiBanyuasin
Email : Puskesmaslais@gmail.com

TINDAK LANJUT KONSELING

Dengan ini saya menyatakan telah mengerti dan memahami hasil konseling yang diberikan
oleh tenaga Kesehatan Lingkungan Puskesmas Lais dan selanjutnya akan saya lakukan hal
sebagai berikut :

NO REKOMENDASI/TINDAK LANJUT KETERANGAN

Catatan Pasien (masukan dan saran)

1.
2.
3.

Lais, ............................20....

Petugas Konseling Pasien/Keluarga Pasien

(.............................) (......................................)