SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

SIPIL, TNI, POLRI, DAN PEJABAT NEGARA

Guna memenuhi salah satu persyaratan untuk diangkat menjadi advokat sesuai dengan
ketentuan Pasal 3 ayat (1) huruf c Undang-Undang No. 18 Tahun 2003 Tentang
Advokat beserta penjelasannya, maka saya bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Arvid Syahbuddin Januar

:
2. Tempat, Tanggal Lahir Sidoarjo, 06 Oktober 1997
:
3. No. KTP 3515070610970004
:
4. Jenis Kelamin Laki – Laki
:
5. Alamat Domisili Taman Tiara Regency New Age Cluster Blok D-26 Kel.
: Pagerwojo, Kec. Buduran, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai
Pegawai Negeri Sipil, atau anggota Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian
Republik Indonesia atau pejabat negara.

Apabila ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bertanggungjawab atas segala
akibat hukum baik yang bersifat pidana, perdata, maupun administratif yaitu
diberhentikan sebagai advokat.

Sidoarjo, 13 Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(Arvid Syahbuddin Januar)