Yang terhormat

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati

Di tempat,

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Jumiah, S.Farm

Tempat, tanggal lahir : Pati, 12 Februari 1982
Alamat rumah : Desa Kayen RT 07 RW 04 Kec. Kayen Kab. Pati Jawa Tengah
Telepon / WA : 0821 3894 4586
Email :
No. STRA : 19820212/STRA-STIFAR-YPS/2006/10929
Masa Berlaku STRA : 12 Februari 2016 – 12 Februari 2021
Pendidikan terakhir : Sarjana Farmasi Apoteker

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIPA sementara sampai SIPA yang
baru terbit. Sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan nomor 889/MENKES/PER/V/2021
tentang registrasi Izin praktek dan izin tenaga kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbanagan bersama ini kami lampirkan :

1. SIPA lama
2. Ijazah
3. Rekomendasi dari IAI
4. Surat Tugas
5. Foto 2 lembar
6. KTP
7. STRA lama
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pati, 23 Februari 2021

Pemohon

Apt. Jumiah, S.Farm