KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis
dapat menyelesaikan makalah ini dengan tema “Pengukuran Tanda-tanda Vital” sebagai salah
satu tugas mata kuliah Keperawatan Dasar 2 pada semester III S1 Ilmu Keperawatan Stikes
Medistra Indonesia Bekasi.

Penyelesaian Makalah ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak baik secara langsung maupun
tidak langsung. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada :

1. Ibu Linda K.Telaumbanua,SST.,M.Keb, Ketua Stikes Medistra Indonesia.

2. Lisna Agustina.,S.Kep.,Ners,M.Kep, Kepala Program Studi.

3. Arabta Malem Peraten Pelawi, S.Kep.,Ns., M.Kep., Koordinator Keperawatan Dasar 2.

4. Arabta Malem Peraten Pelawi, S.Kep.,Ns., M.Kep., Dosen pengajar.

5. Rekan – rekan mahasiswa yang turut membantu dalam penyusunan makalah ini.

Penulis sadar bahwa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan,sehingga saran pembaca sangat
kami harapkan untuk perbaikan penyusunan makalah berikutnya.

Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan kepada kita semua serta memberikan
manfaat dan berguna di masa yang akan datang.

Bekasi, 08 Oktober 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar i
Daftar isi ii
Bab I Pendahuluan 1
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 1
C. Tujuan 1

Bab II Pembahasan 2
A. Tanda-tanda Vital 2
1. Tekanan Darah 2
2. Nadi 6
3. Pernafasan 8
4. Suhu 15
B. Pemeriksaan Fisik 21
1. Pengertian 21
2. Tujuan 21
3. Metode 21
4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan:24
5. Persiapan pemeriksaan fisik 24

Bab III Penutup

A. Kesimpulan 25
B. Saran 25
Daftar Pustaka 26

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam melakukan suatu asuhan keperawatan, pemeriksaan tanda-tanda vital sangat
dibutuhkan, karena dengan pemeriksaan tersebut kita dapat membuat beberapa diagnose tentang
apa yang dialami pasien/klien. Ada beberapa pemeriksaan fisik diantaranya adalah pemeriksaan
pernafasan, nadi, tekanan darah dan suhu.
Pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau
kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang
diberikan. Data ini juga memberikan sebagian keterangan pokok yang memungkinkan
diussunnya rencana keperawatan. Selanjutnya pengambilan tanda-tanda vital ini dilakukan
dengan jarak waktu pengambilan tergantung pada keadaan umum klien.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Apa saja prosedur pelaksanaan dan tanda-tanda vital
2. Apa saja masalah yang harus dikaji dan tanda-tanda vital
3. Berapakah batasan normal setiap tanda-tanda vital

C. TUJUAN
1. Untuk mengatahui prosedur pelaksanaan dari tanda-tanda vital
2. Untuk mengatahui masalah yang harus dikaji dan tanda-tanda vital
3. Untuk mengetahui batasan normal setiap tanda-tanda vital
 BAB II
PEMBAHASAN
A. Tanda-Tanda Vital
Tanda-tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien dalam memantau kondisi klien
atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respons terhadap intervensi yang diberikan.
Penggunaan tanda-tanda vital memberikan data dasar untuk mengetahui respons terhadap stress
fisiologi/psikologi, respons terapi medis dan keperawatan. Hal ini sangatlah penting sehingga
disebut tanda-tanda vital. Waktu untuk mengukur tanda-tanda vital:

 Saat klien pertama kali masuk ke fasilitas

 Saat memeriksa klien pada kunjungan rumah
 Di rumah sakit/fasilitas kesehatan dengan jadwal rutin sesuai program
 Sebelum dan sesudah prosedur bedah atau diagnostic invasif
 Sebelum, saat, dan setelah transfuse darah
 Saat keadaan umum klien berubah
 Sebelum, saat, dan sesudah pemberian obat.
 Sebelum dan sesudah intervensi keperawatan yang mempengaruhi tanda-tanda vital
 Saat klien mendapat gejala fisik yang non spesifik
 Menggigil adalah respon tubuh terhadap perbedaan suhu dalam tubuh.

Jenis-Jenis Tanda-Tanda Vital

1. TEKANAN DARAH
Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Darah mengalir
karena adanya perubahan tekanan, dimana terjadi perpindahan dari area bertekanan tinggi ke
area bertekanan rendah. Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkonstraksi dan disebut tekanan
sistolik. Tekanan darah sistemik atau arterial merupakan indicator yang paling baik untuk
kesehatan kardiovaskuler. Tekanan diastolic adalah tekanan terendah yang terjadi saat jantung
beristirahat. Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap
tekanan diastolic, dengan nilai dewasa normalnya berkisar dari 100/60-140/90. Rata-rata tekanan
darah normal biasanya 120/80. Menurut Hayens (2003) tekanan darah timbul ketika bersikulasi
di dalam pembuluh darah berperan penting dalam proses ini di mana jantung sebagai pompa
muscular yang menyuplai tekanan untuk menggerakkan darah dan pembuluh darah yang
memiliki dinding yang elastic dan kehanan yang kuat. Tekanan darah di ukur dalam satuan
millimeter air raksa (mmHg). Untuk mengukur tekanan darah maka perlu dilakukan pengukuran
darah secara rutin.

a. Pemeriksaan tekanan darah

1) Alat yang digunakan
a) Tensi meter
b) Stetoskop
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mendekatkan alat kesamping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Mengatur posisi klien
e) Membuka pakaian yang menutupi lengan atas
f) Membalutkan kantong tensi meter pada lengan atas kira-kira 3 cm di atas fosa
cubiti, dengan tinta karet di sebelah luar lengan, balutkan tapi jangan terlalu
kencang.
g) Memakai stetoskop
h) Meraba detik arteri brakialis dengan ujung tengah dan jari telunjuk. Pastikan tidak
diperkenankan menggenggamkan tangan atau menempelkan tangannya.
i) Meletakkan piringan stetoskop diatas arteri brakialis.
j) Mengunci skrup balon karet
k) Memompakan udara kedalam kantong dengan cara memijat  balon berulang-ulang,
air raksa didalam pipa naik, dipompa terus sampai denyut arteri tidak terdengar lagi
l) Membuka sekrup balon dengan menurunkan tekanan dengan  perlahan-lahan
m)Mendengar denyut dengan teliti dan memperhatikan sampai angka berapa pada
skala mulai terdengar denyut pertama dan mencatat sebagai tekanan sistole.
 n) Meneruskan membuka skrup tadi perlahan-lahan sampai suara nadi terdengar
lambat dan menghilang, dicatat sebagai tekanan diastole.
o) Membuka kantong karet, digulung dengan rapi.  
p) Mengunci tensi meter ke arah
q) Merapikan pasien
r) Membereskan alat
s) Mencuci tangan
t) Mendokumentasikan

b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Tekanan Darah

Hipertensi
Hipertensi merupakan tekanan darah tinggi yaitu tekanan diastolic mencapai
140mmHg atau lebih, terapi tekanan diastolik kurang dari 90mmHg dan tekanan diastolik
masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut sejalan
dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah.
Tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 80 kemudian berkurang perlahan-lahan
bahkan menurun drastis. Hipertensi ini juga disebabkan oleh berbagai masalah kebutuhan
nutrisi, seperti penyebab dari adanya obesitas serta asupan kalsium, natrium dan gaya
hidup.
Penatalaksanaan hipertensi juga dapat menganjurkan pasien untuk memakai obat
anti hipertensi dan turunkan jumlah dosisnya yang disediakan dengan langkah-langkah :
1. Menurunkan berat badan bila terdapat kelebihan (indek masa tubuh lebih dari 27 kg)
2. Meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30/35 menit/hari)
3. Mengurangi asupan natrium (< 100 mmol Na/2,4 gr Na/ 6gr  Nacl/hari)
4. Mempertahankan asupan kalsium yang adekuat (90 mmHg/hari)  
5. Berhenti merokok dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan.

Yang perlu dikaji pada pasien hipertensi:

1) Aktivitas dan istirahat
a) Gejala: kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton  
 b) Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung takipnea.
2) Sirkulasi
a) Gejala: riwayat hipertensi, arteri korosis penyakit jantung koroner/katup dan penyakir
cerebral vaskuler
b) Kenaikan tekanan darah (pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah) diperlukan
untuk menegakkan diagnosis.
c) Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan ventrikel
kiri/hipertrofi ventrikel kiri.
d) Desiran vaskuler terdengar diatas karotis
e) DVJ (distensi vena jugularis)
f) Ekstermitas : perubahan warna kulit, suhu dingin, pengisian kapiler mungkin lambat
tertunda (vasokontriksi).
g) Kulit pucat, sianosis dan diaphoresis (konghesif/inpoksemia) kemerahan
(veoktamusisoma)

3) Integritas ego
a) Gejala : riwayat perubahan kepribadian ansietas, depresi, atau marah kronik.  
b) Tanda : gelisah, penyempitan kontinu pertahanan, gerak tangan, sempit, peningkatan
pola bicara.

4) Eliminasi
a) Gejala : gangguan ginjal saat ini/yang lalu seperti infeksi atau riwayat penyakit masa
lalu
5) Makanan dan cairan
a) Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak,
kolesterol, keju, telur, gula merah.  
b) Tanda : berat badan normal atau obeisitas, adanya edema, konghesti vena.
DVJ/Distensi Vena Jugularis

6) Nyeri
 a) Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung (nyeri hilang timbul pada
tungkai).
7) Pernafasan
a) Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas atau kerja takipnea, ortopnea, dispnea
nontural, potok sismol, batuk tanpa seputum, riwayat merokok.  
b) Tanda : bunyi nafas tambahan, distress respiorasi atau  penggunaan otot aksesoris
pernafasan sianosis.

8) Keamanan
a) Gejala: gangguan koordinasi atau cara berjalan, episode  perestasia, unilateral, transen,
hipotensi postural.
9) Penyuluhan
a) Gejala: faktor-faktor resiko keluarga: hipertensi arteroskalerosis, penyakit jantung,
DM, penyakit cerebros vaskuler ginjal.

c. Batasan normal tekanan darah

Umur Tekanan sistolik/diastolik (mmHg)

1 bulan 86/54
6 bulan 90/60
1 tahun 96/65
2 tahun 99/65
4 tahun 99/65
6 tahun 100/60
8 tahun 105/60
10 tahun 110/60
12 tahun 115/60
14 tahun 118/60
16 tahun 120/65

2. NADI
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang dihasilkan
oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan kontraksi
jantung yang dimulai dari NODES SINOURI atau NODUS SINOS ATRIAL yang
merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung
adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi
sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi dapat
mengetahui keadaan nadi (frekuensi irama dan kuat lemah nadi). Mengukur denyut nadi
yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh gelombang darah yang
mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta atau arteri.
Tujuan pemeriksaan nadi adalah :
 Untuk mengetahui kerja jantung
 Untuk menegetahui jumlah denyut jantung yang terasa pada pembuluh darah.
 Untuk menentukan denyut nadi normal atau tidak.
Kecepatan denyut jantung bereaksi terdapat rangsangan yang ditimbulkan oleh
system saraf simpatis dan saraf parasimpatis, beberapa hal yang mempengaruhi jumlah
denyut: emosi, nyeri, aktivitas, dan obat-obatan. Kecepatan denyut nadi bertambah bila
tekanan darah turun karena  jantung berusaha meningkatkan keluarnya darah.
a. Pemeriksaan nadi
1) Alat yang digunakan
a) Alat penghitung denyut nadi  
b) Jam tangan / arloji
c) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) Mempersiapkan alat yang dibutuhkan
c) Membawa alat kedekat pasien
d) Mengatur posisi pasien
e) Meraba / menghitung denyut nadi pada tempat-tempat denyut nadi( temporalis,
karotis, apikal, brakialis, radialis, femoralis,  poplitea, tibialis posterior,
dorsalis pedis), sesuai keadaan umum pasien.
f) Menghitung dengan ujung jari kedua, ketiga, empat dan tekan dengan lembut
g) Mengetahui atau melaksanakan hal-hal yang perlu diperhatikan dalam
menghitung denyut jantung
 h) Jika denyut teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan 2.
Apabila denyut tidak teratur dan pada paien yang  baru dilakukan pemeriksaan
hitung selama 1 menit penuh.
i) Mencuci tangan
j) Mencatat hasil.
b. Masalah Yang Harus Dikaji Pada Pemeriksaan Nadi
Kecepatan Nadi (Pulse Rate)
Pulse Rate (jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit) à dihitung
dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari.
1) Tachycardia: nadi >100 -150 x/mntà jantung overwork à oksigenasi sel tidak
adequat
2) Palpitasi: perasaan berdebar-debar, sering menyertai tachycardi
3) Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt à kejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia

Denyut Nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan :

1) exercise,
2) illness,
3) Injury
4) emotions.

c. batasan normal nadi

Usia Denyut nadi (x/permenit)
Balita 120-160
Anak 90-140
Pra sekolah 80-110
Sekolah 75-100
Remaja 60-90
Dewasa 60-100

3. PERNAFASAN
Pernafasan atau respirasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang
mengandung O2 (oksigen) ke dalam tubuh, serta menghembuskan udara yang banyak
mengandung CO2 (karbon dioksida) sebagai sisa dari oksidasi keluar tubuh. Penghisapan ini
disebut inspirasi dan menghembuskan disebut ekspirasi. Secara normal orang dewasa
bernafas kira-kira 16-20 x/menit, sementara bayi dan anak kecil lebih cepat daripada orang
dewasa. Naiknya kecepatan bernafas disebut polypnea. Jika suhu badan naik kecepatan
bernafas bertambah, karena tubuh berusaha melepaskan diri dari kelebihan panas.
Pemeriksaan pernafasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses
pengambilan oksigen dan pengeluaran karbon dioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk
menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi pola pernafasan:

1) Faktor fisiologis
a) Menurunnya kemampuan meningkatkan O2 seperti pada anemia
b) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti obstruksi saluran pernafasan
bagian atas.
c) Hivopolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya O2.
d) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan,
obeisitas, penyakit kronis, seperti TBC paru.
2) Faktor perkembangan
a) Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran  pernafasan dan merokok
b) Dewasa, muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru.
c) Dewasa tua adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun
3) Faktor perilaku
a) Nutrisi  
b) Exercise: akan meningkatkan kebutuhan oksigen
c) Merokok: nikotin menyebabkan fase konstruksi pembuluh darah perifer dan koroner.
d) Kecemasan
4) Faktor lingkungan
a) Tempat kerja  
b) Suhu lingkungan
 c) Ketinggian dari permukaan air laut

Faktor yang meningkatkan frekuensi pernafasan:

1. Olahraga
2. Stress
3. Peningkatan suhu lingkungan
4. Penurunan konsentrasi oksigen pada darah yang tinggi

Tujuan menghitung pernafasan :

1. Mengetahui keadaan umum pasien
2. Mengikuti perkembangan penyakit
3. Membantu menentukan salah satu penyokong diagnose

a. Menghitung pernafasan
1) Alat yang digunakan
a) Jam tangan/arloji
b) Buku catatan
2) Pelaksanaan
a) menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
b) membawa alat kesamping klien
c) mencuci tangan
d) hitunglah naik turunnya dada klien (pernafasan) sambil memegang arteri radialis dan
menekukkan ke dada klien seperti  pura-pura menghitung denyut nadi
(mengupayakan agar  pasien tidak merasa di observasi).
e) jika irama respirasi teratur hitung selama 30 detik dan kalikan hasilnya dengan dua.
Jika irama respirasi tidak teratur hitung selama 1 menit penuh
f) membereskan alat
g) mencuci tangan
h) mencatat hasil

b. Masalah yang harus dikaji pada pernafasan

1) Ritme pernafasan
a) Eupnea : irama normal  
b) Kusmaul : cepat dan dalam
c) Hiperventilasi : pernafasan dalam, kecepatan normalzzz Biot’S: Cepat dan dalam,
berhenti tiba-tiba, kedalaman sama (kerusakan saraf)
d) Cheyne stoke : bertahap dangkal—lebih cepat dan dalam—lambat—apnea
(kerusakan saraf)
e) Retraksi interkosta : kemungkinan retraksi pada obstruksi jalan nafas
f) Orthopnea : sesak pada waktu posisi berbaring
g) Suara batuk : produktif / tidak
2) Palpasi
a) Nyeri dada tekan :kemungkinan fraktur iga
b) Kesimetrisan ekspansi dada
 Caranya : letakkan kedua telapak tangan secara datar
- Bisa pada anterior, sisi dan posterior
- Anjurkan tarik nafas
 Amati : normal bila gerakan tangan simetris
- Taktil fremitus
 Caranya :
- Letakkan tangan sama dengan cara pemeriksaan ekspansi dada
- anjurkan pasien menyebut tujuh-tujuh / enam-enam
- rasakan getaran
 Kurang bergetar : pleura effusion, pneumothoraks
- lakukan pada seluruh permukaan dada (atas,bawah,kiri,kanan,
depan,belakang)
3) Perkusi
a) Suara perkusi
- Paru normal : sonor/resonan
- Pneumothoraks : hipersonor
- Jaringan padat (jantung, hati) : pekak/datar
- Daerah yang berongga : tympani
 - Batas organ
b) Sisi dada kiri : dari atas ke bawah ditemukan sonor/resonan- tympani : ICS
7/8 (Paru-lambung)
c) Sisi dada kanan : ICS 4/5 (paru-Hati)
d) Dinding posterior :-Supraskapularis (3-4jari di pundak) batas atas paru
- Setinggi vertebratorakal 10 garis skapula batas bawah  paru
4) Auskultasi
a) Suara / bunyi nafas vesikuler
- Terdengar disemua lapang paru normal
- Bersifat halus, nada rendah
- Inspirasi lebih panjang dari ekspirasi
- Bronchovesikuler
b) Ruang interkostal pertama dan kedua area interskapula
c) Nada sedang, lebih kasar dari vesikuler
d) Inspirasi sama dengan ekspirasi
e) Bronchial
f) Terdengar di atas manubarium,
g) Bersifat kasar, nada tinggi
h) Inspirasi lebih pendek dari ekspirasi
i) Suara ucapan
j) Anjurkan penderita mengucapkan tujuh-tujuh berulang2 secara  berisik
sesudah inspirasi
k) Lakukan dengan intonasi yang sama kuat sambil mendengarkan secara
sistematik disemua lapang paru dengan menggunakan stetoskop
l) Bandingkan bagian kiri dan kanan
5) Suara Tambahan
Nama Kontiny Frekuens Inspirasi Kualitas Kondisi terkait
u / i / Pitch /
terputus- ekspiras
putus i
Mengi atau kontinu tinggi ekspiras bersiul / Disebabkan oleh
rhonchi (mengi) i atau sibilant, penyempitan
atau inspirasi musikal saluran nafas,
lebih seperti pada asma ,
rendah penyakit paru
(rhonchi) obstruktif kronik ,
benda asing.
Stridor kontinu tinggi baik, bersiul / epiglotitis , benda
sebagia sibilant, asing, edema laring,
n besar musikal croup
inspirati
f
Terengah- kontinu tinggi inspirati teriakan pertusis (batuk
engah f rejan)
inspirasi
Crackles terputus- tinggi inspirati retak / pneumonia, edema
(alias putus (halus) f klik / paru, tuberkulosis,
krepitasi atau berderak bronkitis
atau rales) rendah
(kasar),
nonmusi
k
Gesekan terputus- rendah inspirasi nonmusik radang selaput
gesekan putus dan , banyak paru-paru, tumor
pleura ekspiras suara paru-paru
i ritmis
yang
berulang
Tanda terputus- tidak berderak, pneumomediastinu
Hamman putus ada serak m ,
(atau krisis (detak pneumoperikardium
Mediastinal jantung)
)
  Rales: Suara klik kecil, menggelembung, atau berderak di paru-paru. Mereka
terdengar ketika seseorang menarik napas (menghirup). Mereka diyakini terjadi
ketika udara membuka ruang udara tertutup. Rales selanjutnya dapat
digambarkan sebagai lembab, kering, halus, dan kasar. Istilah ini tidak lagi
banyak digunakan.
 Rhonchi adalah bunyi pernafasan yang berderak kasar, biasanya disebabkan
oleh sekresi di saluran udara bronkial. Bunyinya menyerupai mendengkur.
"Rhonchi" adalah bentuk jamak dari kata tunggal "rhonchus". Sejak
pertengahan 1990-an, istilah ini tidak lagi dianggap sebagai terminologi yang
tepat dalam auskultasi toraks, karena banyak kebingungan telah dilaporkan
dalam literatur yang diterbitkan yang membingungkan ini dengan krepitasi dan
desisan , sehingga sifat sebenarnya dari istilah ini tidak jelas.
 Stridor: Suara seperti mengi terdengar saat seseorang bernafas. Biasanya
karena penyumbatan aliran udara di tenggorokan (trakea) atau di bagian
belakang tenggorokan.
 Wheezing: Suara bernada tinggi yang dihasilkan oleh saluran udara yang
menyempit. Mereka paling sering terdengar saat seseorang menghembuskan
napas (menghembuskan napas). Desah dan suara abnormal lainnya terkadang
dapat terdengar tanpa stetoskop.

c. Batasan Normal Pernafasan

Usia Frekuensi (x/menit)
Balita 30-60
Anak 30-50
Pra sekolah 25-32
Sekolah 20-30
Remaja 16-19
Dewasa 12-20
4. SUHU
Pemeriksaan suhu merupakan salah satu pemeriksaan yang digunakan untuk menilai
kondisi metabolisme dalam tubuh, dimana tubuh menghasilkan panas secara kimiawi
melalui metabolisme darah. Suhu tubuh perlu dijaga keseimbangannya, yaitu antara jumlah
panas yang hilang dengan jumlah panas yang diproduksi. Proses pengaturan suhu terletak
pada hypothalamus dalam sistem saraf pusat. Bagian depan hypothalamus dapat mengatur
pembuangan panas dan bagian hypothalamus belakang mengatur upaya penyimpanan panas.
Perubahan suhu tubuh diluar kisaran normal akan mempengaruhi titik pengaturan
hypothalamus. Perubahan ini berhubungan dengan produksi panas berlebihan, kehilangan
panas minimal, atau kombinasi hal di atas. Sifat perubahan akan mempengaruhi jenis
masalah klinis yang dialami klien

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh:

 Usia : pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitif
terhadap suhu yang ekstrem.
 Olahraga: meningkatkan produksi panas.
 Kadar hormon: perempuan mengalami frekuensi suhu tubuh yang lebih besar dari laki-
laki.
 Lingkungan : suhu tubuh secara normal berubah 0,5˚ selama 24 jam titik terendah pada
pukul 1- dini hari.

a. Pemeriksaan suhu
Dimulut Atau Oral
1) Alat yang digunakan :
a) Thermometer oral  
b) Botol berisi larutan sabun
 c) Botol larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok  
g) Alat tulis
h) Buku catatan
2) Pelaksaan :
a) Mencuci tangan  
b) Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
c) Mengatur posisi pasien (duduk/tidur)
d) Thermometer diperiksa apakah air raksa sudah turun jika belum ayun-ayun
dengan hati-hati sampai air raksa penuh pada titik angka terendah (dibawah 35˚c).
e) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, letakkan reservoin thermometer dibawah
lidah kemudian anjurkan pasien untuk menutup mulut.
f) Tunggu 10 menit, keluarkan thermometer dan keringkan dengan silstep 1 kali
dengan tekanan yang mantab dari atas ke reservoin dengan putaran.
g) Baca hasilnya dengan meletakkan thermometer horizontal setinggi mata putar-
putar diantaranya jari sampai batas air raksa jelas.
h) Catat hasil di buku catatan

Diketiak/ aksila
1) Alat yang digunanakan :
a) Thermometer aksila
b) botol berisi larutan sabun \
c) botol berisi larutan desinfektan
d) botol berisi air bersih didalamnya, dialasi dengan kain kasa
e) potongan tertutup pada tempatnya
f) menempatkan thermometer ke tengah ketiak, turunkan lengan dan silangkan
lengan di bawah klien.
g) Biarkan thermometer di tempat tersebut
- Termomter air raksa 5-10 menit
 - Thermometer digital sampai sinyal terdengar
h) Keluarkan thermometer dengan hati-hati
i) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dari arah atas ke
reservoir, buang tisu di bengkok.
j) Baca air raksa atau digitalnya
k) Membantu klien merapikan bajunya
l) Menurunkan tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala
awal
m)Mengembalikan thermometer pada tempatnya
n) Melepas sarung tangan dan mencuci tangan
o) Mencatat hasil

Dianus Atau Rectal

1) alat yang digunakan:
a) Thermometer rektal  
b) Botol berisi larutan sabun
c) Botol berisi larutan desinfektan
d) Botol berisi air bersih didalamnya dialasi dengan kain kasa
e) Potongan tertutup pada tempatnya
f) Bengkok
g) Alat tulis
h) Buku catatan
2) Pelaksanaan :
a) Menjelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan  
b) Mendekatkan alat ke samping klien
c) Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
d) Memasang tirai
e) Membuka pakaian bawah
f) Mengatur posisis klien
g) Dewasa : SIM atau miring dan kaki sebelah atas tekuk ke arah perut
h) Bayi atau anak : tengkurap atau terlentang
 i) Melumasi ujung thermometer dengan Vaseline
j) Membuka anus dengan menaikkan bokong atas dengan tangan kiri (untuk orang
dewasa)
k) Minta klien menarik nafas dalam dan memasukkan thermometer secara perlahan
ke dalam anus sekitar 3,5 cm  pada orang dewasa. Dan pada bayi 1,2-2,5 cm
l) Pegang thermometer di tempatnya selama 2-3 menit (orang dewasa) dan 5 menit
(untuk orang laki-laki)
m)Keluarkan thermometer dengan hati-hati
n) Lap thermometer memakai tisu dengan gerakan memutar dan  buang tisu ke
bengkok
o) Baca air raksa dan digitalnya
p) Merapikan pasien
q) Membersihkan thermometer air raksa
r) Menurunakn tingkat air raksa atau mengembalikan thermometer digital ke skala
awal.
s) Mengembalikan thermometer pada tempatnya.
t) Melepas sarung tangan
u) Mencuci tangan
v) Mencatat hasil
b. Masalah yang harus dikaji pada pemeriksaan suhu
1) Demam
Demam bisa terjadi disebabkan karena mekanisme pengeluaran panas tidak
mampu untuk memertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas
sehingga mengakibatkan suhu dalam tubuh menjadi tidak normal.
Demam merupakan mekanisme pertahanan yang penting. Peningkatan ringan
suhu sampai 39°C meningkatkan sistem imun tubuh. Demam juga meruapakan bentuk
pertarungan akibat infeksi karena virus menstimulasi interferon (substansi yang
bersifat melawan virus).
Pola demam berbeda bergantung pada pirogen. Peningkatan dan penurunan
jumlah pirogen berakibat puncak demam dan turun dalam waktu yang berbeda.
 Selama demam, metabolisme meningkat dan konsumsi oksigen bertambah.
Metabolisme tubuh meningkat 7% untuk setiap derajat kenaikan suhu. Frekuensi
jantung dan pernapasan meningkat untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh
terhadap nutrient. Metabolisme yang meningkat menggunakan energi yang
memproduksi panas tambahan.

2) Hipertermia
Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan
tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas. Setiap
penyakit atau trauma pada hipotalamus dapat memengaruhi mekanisme pengeluaran
panas. Hipertermia malignan adalah kondisi bawaan dimana tidak dapat
mengontrol produksi panas yang terjadi ketika orang yang rentan menggunakan obat-
obatan anastetik tertentu.

3) Hipotermia
Pengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin memengaruhi
kemampuan tubuh untuk memproduksi panas sehingga akan mengakibatakan
hipotermia. Hipotermia diklasifikasikan melalui pengukuran suhu inti:
 Ringan: 33°-36°.
 Sedang: 30°-33°.
 Berat: 27°-30°.
 Sangat berat: <30°.
Hipotermia aksidental biasanya terjadi secara berangsur dan tidak diketahui
selama beberapa jam. Ketika suhu tubuh turun menjadi 35°C, orang yang mengalami
hipotermia mengalami gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan, depresi, dan
tidak mampu menilai.
Jika suhu tubuh turun dibawah 34,4°c, frekuensi jantung,  pernapasan, dan
tekanan darah turun. Jika hipotermia terus berlangsung, disritmia jantung akan
berlangsung, kehilangan kesadaran, dan tidak responsif terhadap stimulus nyeri.

4) Kelelahan Akibat Panas

 Kelelahan akibat panas terjadi akibat kehilangan cairan dan elektrolit secara
berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang terlalu panas. Tanda dan gejala kurang
volume cairan adalah hal yang umum selama kelelahan akibat panas.
5) Heat Stroke
Lingkungan dengan suhu tinggi dapat memengaruhi mekanisme pengeluaran
panas. Kondisi ini disebut heat stroke. Penderita heat stroke tidak berkeringat karena
kehilangan elektrolit sangat berat dan malfungsi hipotalamus. Heat stroke dengan suhu
yang lebih besar dari 40,5°C mengakibatkan kerusakan jaringan pada sel dari semua
organ tubuh.
Itulah beberapa kondisi penyakit yang disebabkan oleh adanya perubahan suhu
tubuh. Adanya perubahan suhu tubuh memang sangat sulit dicegah dan manusia hanya
dapat melakukan peminimalan resiko dari penyakit-penyakit yang berkaitan dengan
perubahan suhu tubuh seperti demam, kelelahan, heat stroke, dan lainnya.
Hal tersebut bisa dilakukan dengan rajin memeriksakan kondisi tubuh ke dokter
secara rutin, mengonsumsi makanan sehat, berolahraga secara teratur, dan mencukupi
kebutuhan tidur Anda.
Dengan demikian, penyakit apapun bisa dicegah. Jika mampu menyerang
sekalipun, resiko penyakitnya tak akan terlalu parah dan juga proses penyembuhannya
relatif cepat karena orang yang senantiasa menjaga kebugaran dan kesehatan tubuhnya
memiliki daya imun yang kuat.
c. Batasan normal pemeriksaan suhu
Usia Suhu (Derajat
Celcius)
3 bulan 37,5
1 tahun 37,7
3 tahun 37,2
5 tahun 37,0
7 tahun 36,8
9 tahun 36,7
13 tahun 36,6

B. Pemeriksaan Fisik
1. Pengertian:
 Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan
masalah kesehatan pasien. Ini merupakan tahap ke tiga dalam pengumpulan data.
Pemeriksaan fisik dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari
riwayat pemeriksaan pasien.
2. Tujuan:
Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk menentukan status kesehatan pasien,
mengidentifikasi masalah pasiendan mengambil data dasar untuk menenrukan rencana
tindakan keperawatan.
3. Metode:
a. Inspeksi
Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat dan mengevaluasi
bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan atau penilaian. Hasilnya seperti :
Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll. Secara
formal pemeriksa menggunakan indra penglihatan berkonsentrasi untuk melihat
pasien secara seksama, persisten, dan tanpa terburu-buru sejak pertama kali
bertemu.
b. Palpasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan oleh tangan dan jari-
jari terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Ini merupakan
langkah kedua yang dilakukan untuk melengkapi data dari inspeksi. Pads atau
ujung jari merupakan area yang paling baik yang digunakan untuk palpasi karena
ujung saraf spesifik untuk indra sentuh terkelompok saling berdekatan. Pengukuran
kasar suhu tubuh paling baik menggunakan punggung (dorsum) tangan.Misalnya
adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. Ini adalah area tangan
yang digunakan untuk palpasi.
 Ada beberapa tahap palpasi yaitu Palpasi ringan bersifat superficial, lembut dan
berguna untuk menilai lesi pada permukaan dalam otot. Juga dapat membuat pasien
rileks sebelum melakukan  palpasi medium dan dalam. Untuk melakukan palpasi
ringan letakkan/tekan secara ringan ujung jari anda pada kulit pasien dan gerakkan
jari anda secara memutar.
 Palpasi medium untuk menilai lesi medieval pada peritoneum dan untuk massa,
nyeri tekan, pulpasi (meraba denyut), dan nyeri pada kebanyakan struktur tubuh.
Dilakukan dengan menekan permukaan telapak jari 1-2 cmkedalam tubuh pasien
dengan gerakan memutar.
 Palpasi dalam digunakan untuk menilai organ bagian dalam rongga tubuh dan
dapat dilakukan oleh satu atau dua tangan.
c. Perkusi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh
menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek
seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan
dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar-
paru (mengetahui pengembangan paru), dll. Tujuannya adalah untuk
mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsistensi  jaringan. Suara perkusi :
1) Sonor : suara perkusi jaringan yang normal.
 2) Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru
pada pneumonia.
3) Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung,
perkusi daerah hepar.
4) Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih  berongga kosong,
misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik.
d. Auskultasi
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaranapi datasanya
menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah
: bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus.

Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah :

1) Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan
mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia,
TBC.
2) Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat
ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema
paru.
3) Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. Bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun
ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma.
4) Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada
kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura.
4. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan :
a. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai
dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan
tenggorokan, leher, dada,  paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum,
ektremitas.  
b. ROS (Review of System / sistem tubuh)
Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda
vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan,
sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi
yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu
mendapat perhatian khusus.
c. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982
Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi
kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi
kesehatan- penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi,  pola
tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan,
seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.
d. DOENGOES (1993)
Mencakup : aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan,
hygiene, neurosensori, nyeri/ketidaknyamanan,  pernafasan, keamanan, seksualitas,
interaksi sosial, penyuluhan/pembelajaran.

5. Persiapan pemeriksaan fisik

a. Tunjukkan pendekatan terhadap pasien  
b. Atur pencahayaan dan lingkungan
c. Tetapkan ruang lingkup pemeriksaan
d. Pilih urutan pemeriksaan
e. Observasi posisi pemeriksaan yang tepat dan penggunaan tangan yang dominan
f. Buat pasien merasa nyaman
 BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Setelah memahami tentang tanda-tanda vital. Dan kesimpulannya adalah kesehatan pada
tubuh kita itu sangat penting. Terutama bagi tanda-tanda vital seperti denyut nadi, tekanan darah,
pernapasan, suhu badan, dan berat badan. Bagaimana prosedur pelaksanaan yang berperan
penting kepada masyarakat atau pun pasien dan bertujuan untuk menambah pengetahuan. Seperti
pada tekanan darah, seiring dengan bertambahnya umur seseorang maka tekanan darah akan
meningkat. Dan emosi ataupun rasa nyeri yang di alami oleh seseorang itu juga berpengaruh
terhadap meningkatnya tekanan darah.
Dengan demikian suhu tubuh dapat menunjukkan keadaan metabolisme dalam tubuh,
denyut nadi dapat menunjukkan fungsi pernapasan, dan tekanan darah dapat menilai kemampuan
sistem kardiovaskuler, yang dapat dikaitkan dengan denyut nadi.
B. SARAN
Dari penjelasan di atas kita harus lebih teliti untuk mengkaji suatu tanda-tanda vital.
Karena kalau kita tidak teliti dalam mengkaji tanda-tanda vital maka kita tidak bisa memberikan
evaluasi respon klien terhadap intravena yang diberikan karena pemeriksaan tanda-tanda vital
merupakan bagian dari  proses pemeriksaan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA
Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 1. Jakarta: Salemba Medika

Alimul H. A. Aziz. 2009. Kebutuhan Dasar Manusia Jilid 2. Jakarta: Salemba Medika
Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan Dasar Praktik Klinik Keperawatan. Yogyakarta: Fitramaya.

Bates, Barbara. 1998. Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan. Jakarta. EGC

Bickley, Lynn S. 2008.Buku Saku Pemeriksaan Fisik dan Riwayat Kesehatan  Bates.Jakarta.
EGC

Burnside, John W. 1995. Diagnosis Fisik. Jakarta. EGC

Candrawati. Susiana.Pemeriksaan Fisik system Kardiovaskuler. Diakases tanggal 18 September

2010

Dealey, Carol.2005. The Care Of Wound A Guides For Nurses. Navarra.Balckwell Publishing.

Kusyanti, Eni,dkk. 2006. Keterampilan dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: EGC.

Hidayat, A.Aziz Alimul, 2006, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan
Proses Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika 

Joyce, K & Everlyn, R.H. (1996). Farmakologi Pendekatan Proses Keperawatan. Jakarta :
EGC 

Mubarak,Iqbal wahit,2008,Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam
Praktik,Jakarta : EGC 
Suryadi hikmat,2012,Buku Saku Pemeriksaan Fisik Head to Toe.Sukabumi : LCN Press
Entrepreneur

https://translate.googleusercontent.com/translate_c?
client=srp&depth=1&hl=id&nv=1&prev=search&rurl=translate.google.com&sl=en&sp=nmt
4&tl=id&u=https://en.m.wikipedia.org/wiki/Respiratory_sounds&usg=ALkJrhjqrqMggfOLQAU
AzOIOnEpZkqTZAw