Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Wili Sutri, Am.Kep
NIP : 196412151987032005
Pangkat/Gol. : III d
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kampus

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin untuk tidak masuk kerja/ Izin terlambat masuk
kerja/ Izin pulang sebelum waktunya/Izin keluar kantor ada keperluan lain*)

Dikarenakan mengurus orang tua yang sakit. Tanggal 27 Mei 2021 di Bengkulu.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / tidak menyetujui Palembang,27 Mei 2021


Kepala Puskesmas Kampus Hormat saya,

Dr. Marlia Refianti. M.Kes Wili Sutri, Am.Kep


NIP. 19790907199932001 NIP. 196412151987032005
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPUS
Jln. Golf Blok G-5 Kampus Palembang
Alamat email : puskesmaskampus@yahoo.co.id

PERMOHONAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Wili Sutri, Am.Kep
NIP : 196412151987032005
Pangkat/Gol. : III d
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : Puskesmas Kampus

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin untuk tidak masuk kerja/ Izin terlambat masuk
kerja/ Izin pulang sebelum waktunya/Izin keluar kantor ada keperluan lain*)

Dikarenakan mengurus orang tua yang sakit. Tanggal 29 Mei 2021 di Bengkulu.
Demikian disampaikan kiranya menjadi maklum.

Menyetujui / tidak menyetujui Palembang,29 Mei 2021


Kepala Puskesmas Kampus Hormat saya,

Dr. Marlia Refianti. M.Kes Wili Sutri, Am.Kep


NIP. 19790907199932001 NIP. 196412151987032005

Anda mungkin juga menyukai