Office : Perumahan Telaga Murni Blok. D.28 / 50 Cikarang Barat – Bekasi Telp.

021-89117122
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA PESERTA DIDIK SDIT YAA BUNAYYA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama Orang Tua / Wali Peserta Didik : ....................................................................

Alamat Orang Tua : ....................................................................
....................................................................
No WA Orang Tua : ....................................................................
Nama Peserta Didik : ....................................................................
TTL Peserta Didik : ....................................................................
Kelas / Unit Pendidikan : ....................................................................
Alamat Peserta didik : ....................................................................
....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya mengikuti pembelajaran offline ( tatap

muka). Bila disetujui maka wali murid harus mengikuti peraturan dibawah ini, jika tidak setuju maka
pembelajaran akan dilaksanakan secara online / Daring.
1. Dengan sepenuh hati menitipkan dan mengamanatkan putra / putri saya kepada Unit SDIT Yaa
Bunayya yang berada dibawah naungan Yayasan Bina Mutiara Insan (YBMI).
2. Siap mengikuti segala ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Yayasan Bina Mutiara Insan
(YBMI) Maupun oleh Sekolah.
3. Siap mengikuti dan mendukung segala program yang ditetapkan oleh Yayasan dan Sekolah.
4. Siap melaksanakan segala kewajiban yang ditetapkan oleh Yayasan dan Sekolah.
5. Siap bekerjasama dengan pihak Yayasan dan Sekolah untuk kesuksesan dan keberhasilan
Putra/Putri saya.
6. Selama masa pandemi Covid 19, Saya selaku orang tua siap untuk mengikuti konsep
pembelajaran yang ditetapkan oleh Yayasan dan Sekolah baik pembelajaran online maupun
offline / tatap muka di sekolah, di rumah peserta didik ataupun di rumah guru.
7. Siap mendorong, membantu dan mengawasi putra/putri saya untuk mengikuti pembelajaran yang
ditetapkan oleh yayasan maupun sekolah baik pembelajaran online maupun offline.
8. Siswa masuk satu kali dalam se-pekan sesuai dengan jadwal yang sudah ditentukan.
9. Selalu berikhtiar dan berdoa kepada Allah Subhanahu Wata’ala agar dijauhkan dari segala
wabah dan musibah baik untuk diri sendiri, keluarga maupun untuk saudara sesama muslim.
10. Bila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan baik di Sekolah maupun di rumah, saya selaku
orang tua tidak akan pernah menuntut kepada pihak Yayasan maupun Sekolah ke ranah
hukum/pihak berwajib.
11. Saya menyadari dengan keimanan kepada Allah Subhanahu Wata’ala bahwa wabah/musibah
datangnya dari Allah Subhanahu wata’ala.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguh – sungguhnya dalam keadaan sehat wal
afi’at tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan siapapun, maka dengan mengucap
bismillahirrahmanirrahiim dan memohon kepada Allah untuk kebaikan dan kesuksesan putra/putri saya,
saya tanda tangani surat pernyataan ini.

Cikarang Barat, .......................2020

Yang membuat pernyataan
Orang tua / Wali Peserta Didik

Materai 6000,-
Office : Perumahan Telaga Murni Blok. D.28 / 50 Cikarang Barat – Bekasi Telp. 021-89117122