ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

C POST PARTUM HARI KE 1

DENGAN G3P2A1 DI RSUD SEKARWANGI

A. Pengkajian
Nama pengkaji : Sri Rahayu – C1AC20108
Tanggal pengkajian : 17 Oktober 2018 Pukul : 11.00 WIB
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.C
Umur : 19 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pekerja Rumahan
Alamat : Sekarwangi Kab. Sukabumi

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn.N
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : Karyawan Pabrik
Alamat : Sekarwangi Kab. Sukabumi
Hub dg klien : Suami klien

B. Alasan Masuk RS
Pasien dirujuk dari PKM Sekarwangi dengan G3P1A1. pasien memiliki riwayat
abortus pada kehamilan pertama. Saat ini usia pasien 19 tahun menikah pada usia
16 tahun hamil anak pertama abortus (2017). Pasien dibawa ke RS sekarwangi
karena mengeluh perut mulai sakit mengencang dan mengeluarkan cairan tanggal
07 April jam 22.00 WIB dalam kondisi pembukaan lengkap pada tanggal 08 April
2021 jam 01.30 WIB
C. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada jalan lahir.
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Setelah persalinan jam 01.30, dilakukan pengkajian pada hari kamis 08 april 2021
jam 08.00 diruang nifas, ditemukan keluhan pasien nyeri luka pada jalan lahir atau
kontraksi uterus seperti diremas-remas, nyeri yg dirasakan hilang timbul. Klien
mengatakan nyeri semakin bertambah jika klien beraktifitas dan nyeri berkurang
jika klien beristirahat. Klien mengatakan lama nyeri ±1 menit dengan waktu yang
tidak menentu, klien mengatakan badan terasa lemas dan berat. TD: 120/80
mmHg, N: 82x/menit, RR: 20 x/menit, suhu: 36,5 ºC
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pernah dirawat dan melahirkan di rumah sakit sebelumnya.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
keturunan dan menular.

Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Pasien
: Menikah
: Anak

G. Riwayat Obstetri Ginekologi

1. Riwayat Menstruasi
a. Menarche : Pasien mengatakan haid pertama kali pada umur 13 tahun.
b. Siklus : Pasien mengatakan siklus haidnya 28 – 30hari.
c. Lama : Pasien mengatakan lamanya haid 6 – 7 hari.
d. Banyaknya : Pasien mengatakan 2 – 3 x ganti pembalut perhari.
e. Teratur/tdk teratur : Pasien mengatakan haidnya teratur setiap bulan.
f. Sifat darah :
 1) Warna : Merah segar
2) Bau : Khas
3) Tekstur : Cair
g. Dismenorhoe : Pasien mengatakan tidak pernah mengeluh nyeri saat
menstruasi.
2. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : Sah.
b. Pernikahan yang ke : 1, pada umur 16 tahun, dengan suami umur 25
tahun.
c. Lamanya perkawinan : 5 tahun,
3. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas
Pasien mengatakan ini kehamilan, persalinan dan nifas yang ketiga.
4. Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah memakai KB. Rencana setelah kelahiran
anak pertama ini pasien akan menggunakan KB, tetapi pasien belum
mengetahui KB apa yang akan di pakai setelah melahirkan anak pertamnya.
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
a. HPHT : 24 Maret 2021
b. HPL : 31 Desember 2021
c. Keluhan-keluhan pada
1) Trimester I : Pasien mengatakan mengeluh mual dan muntah setiap
pagi hari.
2) Trimester II : Pasien mengatakan tidak ada keluhan
3) Trimester III: Pasien mengatakan sering pegal-pegal di sekitar
pinggang.
d. ANC : 6 kali, Teratur, di bidan
1) Trimester I : Pasien mengatakan 1 x pada umur kehamilan 1 bulan.
2) Trimester II : Pasien mengatakan 2 x pada umur kehamilan 3 bulan
dan 6 bulan.
3) Trimester II : Pasien mengatakan 3 x pada umur kehamilan 7 bulan, 8
bulan dan 9 bulan.
e. Penyuluhan yang didapat
Pasien mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil
dan tanda bahaya kehamilan.
f. Imunisasi TT
Pasien mengatakan mendapatkan imunisasi TT pada saat akan menikah.
g. Pergerakan Janin
Pasien mengatakan merasakan pergerakan janin pada usia kehamilan 5
bulan.

6. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Tempat Persalinan : Ruangan RDS RSUD Sekarwangi
b. Penolong : Bidan
 c. Tanggal/Jam Persalinan: pada tanggal 08 April 2021 jam 01.30 WIB
d. Jenis persalinan : Spontan
e. Komplikasi/kelainan dalam persalinan : Tidak Ada
f. DJJ : 145x/mnt
g. Plasenta
1) Ukuran : ± 450 gram, panjang tali pusat : ±50 cm
2) Kelainan : Tidak Ada
h. Perineum
1) Ruptur / tidak : Ya, meliputi mukosa vagina, komisura posterior, kulit
jaringan perineum, dan otot perineum.Episiotomi mediolateralis.
2) Dijahit / tidak : Ya, dengan Teknik jelujur
h. Perdarahan
1) Kala I : 50 ml
2) Kala II : 40 m
3) Kala III : 30 ml
4) Kala IV : 30 ml
5) Jumlah : 150 ml
i. Tindakan Lain : Tidak Ada
j. Lama Persalinan
1) Kala I : 3 Jam-menit
2) Kala II : 1 jam 30 menit
3) Kala III : - jam 30 menit
4) Kala IV : 1 jam – menit
Jumlah : 6 jam- menit
k. Keadaan Bayi
1) BB : 2300 gram
2) PB : 40 cm
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Apgar Score : 6/8
5) Cacat Bawaan : Tidak ada
6) Masa Gestasi : 36 Minggu
H. Data Biologis
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)
NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
1 NUTRISI:
A.
- jenis menu - Nasi, lauk dan - Nasi, lauk dan
- frekuensi sayur sayur
- porsi - 3x sehari - 3x sehari
- pantangan - Sedang - Sedang
- keluhan - Tidak ada keluhan - Dibantu keluarga
B.
- Jenis minuman - Air putih dan susu - Air putih dan susu
hamil menyusui
- Frekuensi - Air : 1,5 – 2 liter
- Air : 2 liter, Susu :
- Jumlah 3 gelas - 1800 cc
- Pantangan - 2600 cc - Tidak ada
- Keluhan - Tidak ada pantangan
pantangan - Dibantu keluarga
- Tidak ada keluhan

2 ISTIRAHAT & TIDUR

A. MALA
M - 8 jam - 8 jam
- berapa jam - 20.00 – 04.00 - 19.00 – 03.00
- dari jam …..s.d.
jam…. - Kebangun karena - Sering merasa
- Kesukaran tidur sering BAK nyeri

B. SIANG - 2 jam
- berapa jam - 13.00 – 15.00 - 1 jam
- dari jam …..s.d. - 13.00-14
jam…. - Adanya
- Kesukaran tidur pergerakan - Sering merasa
janin nyeri
3 ELIMINASI
A. BAK
- Frekuensi 5-6 x sehari - 4-5x sehari
selama 24 jam
- jumlah - 1000 cc - 800 cc
- warna - Jernih – kuning - Kuning jernih
 NO ADL Sebelum Setelah
(Activity Daily Living) Melahirkan Melahirkan
- bau jernih - Khas urine
- kesulitan - Khas urine
B. BAB - Tidak ada
- Frekuensi - Klien belum BAB
- jumlah - 1 x sehari
- warna - Tidak diketahui - Dibantu keluarga
- bau - Khas veses
- kesulitan - Khas veses
- Tidak ada
4 PERSONAL HYGIENE
A. MANDI
- frekuensi - 1-2 x sehari - Belum mandi
- menggunakan - Air dan sabun sudah 2 hari
sabun - Tidak ada
- frekuensi gosok - 2-3 x sehari - Belum gosok gigi
gigi
- gangguan - Tidak ada - Baru 1x ganti
B. BERPAKAIAN - Dibantu keluarga
- frekuensi ganti - 2-3 x ganti dalam
pakaian 24 jam
5 MOBILITAS &
AKTIVITAS
- Aktivitas yang - Jaga toko - Tiduran
dilakukan
- Kesulitan - Tidak ada - Intoleransi
aktivitas

I. Riwayat Psikologis dan Spritual

Pasien mengatakan sangat senang sekali dengan kelahiran anak ketiganya nya ini,
pasien mengatakan jika keluarganya sangat senang sekali dengan kelahiran anak
ketiganya ini, karena saat kehamilan anak pertama keguguran dan kehamilan anak
ke 2 meninggal ketika usianya baru menginjak 2 bulan. pasien beragama islam
dan rajin menunaikan sholat 5 waktu dan rajin berdoa. Pasien masuk kedalam fase
Taking In (Dependent) dimana pasien masuk hari ke satu setelah melahirkan pada
saat pengkajian tanggal 08 April 2021. Fase ini pasien membutuhkan
perlindungan dan pelayanan karena pada tahap ini pasien sangat ketergantungan.
J. Riwayat Sosial Budaya
 1) Dukungan keluarga
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan
kelahiran anaknya yang ketiga ini.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami.
3) Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil maupun
setelah melahirkan.
4) Kebiasaan adat istiadat
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau sesudah
melahirkan.
5) Penggunaan obat-obatan/rokok
Pasien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan pasien tidak pernah
merokok. Pasien mengatakan ayah kandung dan suaminya merokok.
K. Pengetahuan Ibu
Pasien mengatakan setelah melahirkan harus memperbanyak makan sayuran hijau
seperti daun katuk untuk mempelancar pengeluaran ASI, pasien mengatakan ASI
sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan dan perkembangan bayinya dan
juga untuk kekebalan tubuh bayinya, pasien mengatakan sedikit paham tentang
makanan untuk bayinya, pasien mengatakan belum paham cara perawatan setelah
melahirkan, pasien mengatakan dalam perawatan bayinya masih dibantu oleh
keluarganya.
L. Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)
1) Status Generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
TD =120/80 mmHg
N = 82 x/menit
S = 36,5OC
P = 20 x/menit
d. Tinggi Badan : 155 cm
e. Berat Badan : 65 kg
f. LILA : 26,5 cm
2) Sistem pernafasan (IPPA) :
Tidak ada keluhan sesak,
 Inspeksi : bentuk dada simetris, payudara simetris, puting susu menonjol,
terdapat hiperpigmentasi areola, areola mamae kotor, tidak ada
pembesaran pembuluh limfe, kolostrum tidak keluar. irama nafas teratur,
usaha nafas spontan.
 Palpasi : vocal premitus dada teraba kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan.
 Perkusi : sonor.
  Auskultasi : suara nafas vesikuler ,tidak ada suara nafas tambahan, bunyi
jantung jantung murmur
3) Sistem kardiovaskuler
(IPPA: TD 110/70, nadi 88x/menit, tidak ada sianosis, konjungtiva anemis,
bunyi jantung reguler, extremitas {tidak ada edema, tidak ada homan sin, ada
varises, CRT <2 detik}).
4) Sistem pencernaan
 Inspeksi : membulat, Linea terlihat, striae tampak jelas, tidak ada
benjolan/massa.
 Auskultasi : bising usus 21x/i
 Palpasi : TFU 1 jari di bawah pusat, kandung kemih teraba, diastasis rektus
abdominis 2 jari saat kontraksi 5 jari saat rileks
 Perkusi : Hypertimpanie.Sistem persyarafan (IPPA: status mental normal,
tidak ada kejang, refleks patela positif).
5) Sistem panca indra
(IPPA: fungsi penglihatan normal, pendengaran tidak ada kelainan, penciuman
normal, pengecapan normal, perabaan normal) .
6) Sistem perkemihan
Bersih, tidak ada keluhan kencing, kemampuan berkemih spontan, produksi
urine ± 700 ml/hari warna jernih, bau khas urin.
Kandung kemih : tidak membesar
7) Sistem Ekremitas tidak ada edema..
8) Genetalia vulva : tidak ada edema, tidak ada varises. Perineum : kotor, vulva
kotor, dan tidak ada tanda REEDA Lokhia : jenis lokhia rubra, warna merah
darah segar, jumlah ± 3 kali ganti pembalut .Anus : tidak ada hemoroid
9) Sistem endokrin
(IPPA: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tremor).
10) Sistem muskuloskeletal
(IPPA: masaa tonus otot normal, kekuatan otot lemah, ROM aktif.

M. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal

Darah Lengkap :
Hemoglobin 11.0 g/dl (11.5-16.5 g/dl)
Hematokrit 35,3 % (35-47 %)
Trombosit 230.000/mm3 (150.000-
400.000/mm3 )
Leukosit 14.400/mm3 (5.000-
10.000/mm3 )
N. TERAPI OBAT YANG DIBERIKAN
NO. Nama Obat Dosis Frekuensi
1. Metronidazole 100 ml 2x1
2. Ceftriaxone 500 mg 3x1 P.O
3. Kaltrofen 2x1 Supp

O. ANALISA DATA

Data Kemungkinan Etiologi Masalah

DS : Luka jalan lahir Gangguan
1. Klien mengatakan nyeri pada nyaman nyeri
jalan lahir nyeri dirasakan
seperti diremas-remas Kondisi luka masih basah
2. Klien mengatakan nyeri yg
dirasakan hilang timbul
3. Klien mengatakan nyeri Adanya respon nyeri
semakin bertambah jika klien
beraktifitas dan nyeri
berkurang jika klien Gangguan nyaman nyeri
beristirahat
4. Klien mengatakan lama nyeri
±1 menit dengan waktu yang
tidak menentu
DO :
1. Terdapat nyeri pada perut
bagian bawah
2. Skala nyeri 5
3. Klien meringis menahan nyeri
4. TFU 1 jari dibawah pusat
5. Kontraksi fundus uteri baik
DS : Kelelahan Intoleransi
1. Klien mengatakan kaki dan aktifitas
tangannya lemas
2. Klien mengatakan badannya
terasa berat
3. Klien mengatakan semua
 aktifitas di bantu oleh perawat
dan keluarga
DO :
1. Kaki dan tangan klien tampak
lemas
2. Klien tampak susah untuk
mengangkat badannya.
3. TD : 120/80 mmHg
4. Aktivitas klien sepenuhnya
dibantu oleh keluarga dan
perawat
DS : Trauma luka jalan lahir Resiko
1. Pasien mengatakan ada luka Infeksi
jalan lahir
DO :
1. Perineum tampak kotor
2. Vulva tampak kotor
3. Hasil laboratorium
leukosit 14.400/mm3
dan penurunan Hb 11.0 g/dL

P. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisik d.d pasien mengeluh nyeri, tampak
meringis.
2. Intoleransi aktivitas b.d imobilitas d.d pasien mengeluh lelah
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan/kerusakan kulit

Q. INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut b.d Tupan : Setelah 1. Kaji lokasi dan 1. Menentukan intervensi
agen pencedera dilakukan askep karakteristik dari keperawatan sesuai
fisik d.d pasien selama 2x24 jam sifat skala nyeri
mengeluh nyeri, diharapkan nyeri ketidaknyamanan/
tampak meringis. dapat teratasi/ nyeri
klien dapat 2. Jelaskan pada ibu 2. Nyeri yang dirasakan
beradaptasi bahwa nyeri pasca ibu pasca persalinan
 dengan nyeri persalinan adalah adalah hal yang
Tupen : Setelah fisiologis fisiologis
dilakukan askep 3. Instruksikan ibu 3. Mengalihkan perasaan
selama 1x24 hari dalam melakukan nyeri dan menurunkan
diharapkan nyeri teknik relaksasi ketidaknyamanan
berkurang/ klien tarik napas dalam
mampu 4. Berikan 4. Dapat membantu
beradaptasi lingkungan yang dalam menurunkan
dengan nyeri nyaman, tenang ketidaknyamanan
dengan KH : dan aktifitas
1. Klien rileks untuk
2. Nyeri mengalihkan 5. Kompres hangat
berkurang nyeri membantu
3. Skala nyeri 5. Berikan kompres meningkatkan
(1-3) hangat lokal sirkulasi pada area
menggunakan yang sakit dan
handuk kecil meningkatkan
kenyamanan lokal
6. Menurunkan
6. Kolaborasi ketidaknyamanan
pemberikan akibat nyeri
analgesik atau
antipireutik
2 Intoleransi Tupan : 1. Identifikasi 1. Mengetahui faktor
aktivitas b.d Setelah dilakukan gangguan fungsi yang menyebabkan
imobilitas d.d askep selama tubuh yang kelelahan
pasien mengeluh 2x24 jam mengakibatkan 2. Dapat mengurangi
lelah diharapkan kelelahan kelelahan
intoleransi 2. Monitor pola dan 3. Dapat mengurangi
aktivitas dapat jam tidur kelelahan
teratasi. 3. Monitor lokasi 4. Dapat mengurangi
Tupen : dan kelelahan
Setelah dilakukan ketidaknyamana 5. Dapat mengurangi
tindakan n selama kelelahan
keperawatan melakukan
1x24 jam, aktifitas
diharapkan 4. Lakukan latihan
intoleransi rentang gerak
aktivitas pasif dan/aktif
meningkat. 5. Anjurkan
 Kriteria Hasil : melakukan
1. Kemudahan aktifitas secara
dalam bertahap
melakukan
aktivitas
sehari-hari
meningkat
2. Kekuatan
tubuh bagian
atas meningkat
3. Kekuatan
tubuh bagian
bawah
meningkat
4. Keluhan lelah
3 Resiko infeksi Tupan : 1. Kaji adanya 1. Peningkatan suhu
berhubungan Setelah dilakukan perubahan suhu. sampai 38,3º C pada 2-
dengan trauma askep selama 10 hari setelah
2. Observasi
jaringan/kerusaka 2x24 jam melahirkan sangat
kondisi
n kulit menandakan infeksi.
diharapkan episiotomi
defisit perawatan seperti adanya 2. Dapat menunjukkan
diri teratasi kemerahan, nyeri trauma berlebihan
Tupen : tekan yang pada jaringan parenial
Setelah dilakukan berlebihan dan dan atau terjadinya
tindakan eksudat yang komplikasi yang
berlebihan. memerlukan evaluasi
keperawatan
intervensi lebih lanjut.
1x24 jam, 3. Anjurkan pada
diharapkan pasien untuk 3. membantu mencegah/
perawatan diri mencuci tangan menghalangi
meningkat. sebelum dan penyebaran infeksi.
Kriteria Hasil : sesudah
4. Membantu mencegah
menyentuh
1. Luka sembuh kontaminasi rektal
genital.
dengan memasuki vagina atau
sempurna dan 4. Catat jumlah dan uretra
tidak ada bau lochea atau
5. Lochea normal
tanda-tanda perubahan yang
mempunyai bau amis,
infeksi (color, abnormal.
lochea yang purulen
tumor, dolor, 5. Anjurkan pada dan bau busuk
dan fungsio pasien untuk menunjukkan adanya
laesa) mencuci
 2. Pasien perineum dengan infeksi.
mampu menggunakan
mendemontra sabun dari depan
sikan teknik- kebelakang dan 6. Meningkatkan
untuk mengganti pengetahuan klien
teknik untuk
pembalut tentang perawatan
meningkatkan
sedikitnya setiap vulva.
penyembuhan 4 jam atau jika
. pembalut basah. 7. Mencegah infeksi dan
3. Tanda-tanda penyebaran kejaringan
vital dalam 6. Ajarkan pada sekitar.
klien tentang
batas normal,
cara perawatan
terutama suhu
luka perineum.
(36-37º C)
4. Nutrisi 7. Kolaborasi untuk
terpenuhi pemberian anti
(adekuat) biotik

R. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi
Diagnosa
No Implemetasi dan Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
respon
1 Nyeri Akut b.d 09 April 1. Mengakaji lokasi S : Sri
agen pencedera 2021 dan karakteristik  Klien mengatakan
fisik d.d pasien 08.00WIB dari sifat nyeri perut masih
mengeluh nyeri, ketidaknyamanan/ terasa walau sedikit
tampak nyeri yang berkurang
meringis. dirasakan klien O:
R:  Terdapat nyeri pada
Klien mengatakn perut bagian bawah
nyeri pada perut  Skala nyeri 5
bagian bawah  Klien dapat
Klien mengatakan melakukan teknik
nyeri seperti di relaksasi tarik napas
remas-remas dalam seperti yang
2. Menjelaskan pada diajarkan
ibu bahwa nyeri A : Klien mampu
pasca persalinan beradaptasi dengan nyeri
 adalah hal yang P : Lanjutkan intervensi
fisiologis 1. Kaji lokasi dan
3. R: sifat
Klien mampu ketidaknyamanan
memahami dan 2. Evaluasi
mengerti mengenai kemampuan ibu
penjelasan yang di dalam melakukan
berikan oleh teknik relaksasi
perawat tarik napas dalam
4. Menginstruksikan 3. Berikan lingkungan
ibu dalam yang nyaman
melakukan teknik
relaksasi tarik
napas dalam R :
klien mengikuti
teknik relaksasi
tarik napas dalam
yang diajarkan H :
klien dapat
melakukan teknik
relaksasi tarik
napas dalam
dengan benar
5. Memberikan
lingkungan yang
nyaman R : klien
mengatakan
setelah sprei
diganti dan tempat
tidur dirapihkan
klien merasa
nyaman
2 Intoleransi 09 April 1. Mengobservasi S: Sri
aktivitas b.d 2021 gangguan fungsi  Klien mengatakan
imobilitas d.d 09.00WIB tubuh yang badannya terasa
pasien mengakibatkan berat
mengeluh lelah kelelahan Tangan  Klien mengatakan
dan kaki klien semua aktifitas di
bengkak bantu oleh perawat
2. Memonitor pola dan keluarga
 dan jam tidur O:

3. Melakukan Kaki dan tangan
latihan rentang klien tampak
gerak pasif lemas

dan/aktif Klien tampak
4. Anjurkan pasien susah untuk
menggerakkan mengangkat
tangan dan kaki badannya

sedikit demi Aktivitas klien
sedikit sepenuhnya
5. Menganjurkan dibantu oleh
melakukan keluarga dan
aktifitas secara perawat
bertahap A: Masalah belum teratasi
: intoleransi aktivitas b/d
mobilitas
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi
gangguan fungsi
tubuh yang
mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor pola dan
jam tidur
3. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktifitas
4. Lakukan latihan
rentang gerak
pasif dan/aktif
5. Anjurkan
melakukan
aktifitas secara
bertahap

3 Resiko infeksi 09 April 1. Kaji adanya S: Sri

berhubungan 2021 perubahan suhu.  Klien mengatakan
dengan trauma 10.00 adanya luka pada
2. Observasi kondisi
jaringan/kerusa WIB jalan lahir
kan kulit episiotomi seperti O:
adanya 
Ada luka pada
kemerahan, nyeri jalan lahir
tekan yang 
Leukosit 14.400
berlebihan dan
mm3
eksudat yang 
Perineum tampak
berlebihan.
kotor
3. Anjurkan pada Diberikan terapi
pasien untuk Metronidazole
mencuci tangan 2x100ml,
sebelum dan
ceftriaxone
sesudah
3x500mg,
menyentuh
A: Masalah belum teratasi
genital.
: resiko infeksi
4. Catat jumlah dan berhubungan dengan
bau lochea atau trauma
perubahan yang jaringan/kerusakan kulit
abnormal.
P: Intervensi dilanjutkan
5. Anjurkan pada 1. Kaji adanya
pasien untuk perubahan suhu.
mencuci
2. Observasi kondisi
perineum dengan
episiotomi seperti
menggunakan
adanya
sabun dari depan
kemerahan, nyeri
kebelakang dan
tekan yang
untuk mengganti
berlebihan dan
pembalut
eksudat yang
sedikitnya setiap
berlebihan.
4 jam atau jika
pembalut basah. 3. Anjurkan pada
pasien untuk
6. Ajarkan pada
mencuci tangan
klien tentang cara
sebelum dan
perawatan luka
sesudah
perineum.
menyentuh
7. Kolaborasi untuk genital.
pemberian anti
4. Catat jumlah dan
biotik
bau lochea atau
perubahan yang
abnormal.
 5. Anjurkan pada
pasien untuk
mencuci perineum
dengan
menggunakan
sabun dari depan
kebelakang dan
untuk mengganti
pembalut
sedikitnya setiap 4
jam atau jika
pembalut basah.
6. Ajarkan pada klien
tentang cara
perawatan luka
perineum.
7. Kolaborasi untuk
pemberian anti
biotik

S. CATATAN PERKEMBANGAN

DX Paraf /
Hari/
No Catatan Perkembangan Nama
Tanggal
Jelas
1 Sabtu 1 S: Sri
10 April P : Pasien mengatakan nyeri pada jalan
2021 lahir
14.00 Q : tertusuk tusuk
WIB R : luka perineum
S:5
T : hilang timbul
O:
Wajah pasien meringis saat nyeri timbul
TD : 120/80 mmHg
N : 78x/menit
 RR : 20x/menit
T : 36,5 ºC
Pasien melakukan relaksasi nafas dalam
A:
Nyeri akut bd agen pencedera fisik, luka
episiotomi post partum spontan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri secara komprehenif PQRST
2. Observasi reaksi verbal dan nonverbal
3. Monitor tanda vital
4. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
2 Sabtu 2 S: Sri
10 April 1. Klien mengatakan kaki dan tangannya
2021 sudah mulai bisa digerakan
15.00 2. Klien mengatakan badannya mulai
WIB terasa agak ringan
3. Klien mengatakan sudah mulai duduk
dan miring sendiri
O:
1. Kaki dan tangan klien tampak bisa
mengankat
2. Klien tampak sudah mulai bisa untuk
menggerakkan badannya
3. Aktivitas klien sedikit tampak sudah
di lakukan sendiri
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi Dihentikan
3 Sabtu 3 S: Sri
10 April  Klien mengatakan adanya luka pada
2021 jalan lahir
15.30 O:

WIB Luka tampak bersih

Leukosit 13.400 mm3

Perineum masih tampak kotor

Vulva tampak kotor
Diberikan terapi
 Metronidazole 2x100ml, ceftriaxone
3x500mg,
A:
Masalah teratasi sebagian: resiko infeksi
berhubungan dengan trauma
jaringan/kerusakan kulit

P: Intervensi dilanjutkan
1. Kaji adanya perubahan suhu.
2. Observasi kondisi episiotomi seperti
adanya kemerahan, nyeri tekan yang
berlebihan dan eksudat yang
berlebihan.
3. Anjurkan pada pasien untuk mencuci
tangan sebelum dan sesudah
menyentuh genital.
4. Catat jumlah dan bau lochea atau
perubahan yang abnormal.
5. Anjurkan pada pasien untuk mencuci
perineum dengan menggunakan sabun
dari depan kebelakang dan untuk
mengganti pembalut sedikitnya setiap
4 jam atau jika pembalut basah.
6. Ajarkan pada klien tentang cara
perawatan luka perineum.
7. Kolaborasi untuk pemberian anti
biotik

1 Minggu 1 S: Sri
11 April Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
2021 pada jalan lahir
08.30 O:
WIB S:
P : Pasien mengatakan nyeri berkurang
Q:-
R : luka perineum
S:2
T : hilang timbul
 O:
Wajah pasien tampak sedikit tenang
TD : 90/80 mmHg
N : 78x/menit
RR : 20x/menit
T : 35,8 ºC
Pasien melakukan relaksasi nafas dalam
A:
Nyeri akut bd agen pencedera fisik, luka
episiotomi post partum spontan teratasi.
P:
Intervensi dihentikan

2 Minggu 2 S: Sri
11 April 1. Klien mengatakan kaki dan tangannya
2021 sudah kuat mengangkat beban
09.30 2. Klien mengatakan badannya terasa
WIB ringan
3. Klien mengatakan sudah mulai duduk
dan miring sendiri
O:
1. Kaki dan tangan klien tampak oedema
2. Klien tampak sudah mulai bisa untuk
menggerakkan badannya
3. Aktivitas klien sudah dapat
melakukannya dengan mandiri
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi Dihentikan
3 Minggu 3 Sri
11 April S:
2021  Klien mengatakan adanya luka pada
10.30 jalan lahir
WIB O:

Luka bersih

Leukosit 12.400 mm3

Perineum tampak bersih

Vulva tampak bersih
Diberikan terapi
 Metronidazole 2x100ml,
ceftriaxone 3x500mg,
A: Masalah teratasi : resiko infeksi
berhubungan dengan trauma
jaringan/kerusakan kulit

P: Intervensi dihentikan