ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
PERSALINAN SPONTAN DENGAN P1A0 KALA I FASE AKTIF
DI RUANG VK RSUD R. SYAMSUDIN SH
KOTA SUKABUMI

Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik

Keperawatan Maternitas
Pada Program Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Disusun Oleh:
DITA SULASTRI NINGSIH
C1AC20024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
KOTA SUKABUMI
2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A
PERSALINAN SPONTAN DENGAN P1A0 KALA I FASE AKTIF
DI RUANG VK RSUD R. SYAMSUDIN SH
KOTA SUKABUMI

Hari/Tanggal Pengkajian : 10 November 2020

Oleh : Dita Sulastri Ningsih

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny. A
Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Bhayangkara Gg Harkat 2 No. 13 Kota Sukabumi
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Karyawan Toko
Tanggal Persalinan : 10 November 2020
Tanggal Masuk : 10 November 2020
Tanggal Pengkajian : 10 November 2020

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. D
Umur : 25 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pegawai Swasta
 Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Jl. Bhayangkara Gg Harkat 2 No. 13 Kota Sukabumi

B. Alasan Masuk Rumah Sakit

Klien mengaku hamil dan dibawa ke RSUD R. Syamsudin S.H pada tanggal 10
November 2020 jam 07.00 pagi. Klien mengeluhkan mules dan perut kencang sejak
semalam dan terasa makin sering dan kuat. Klien merasakan adanya pengeluaran cairan dari
jalan lahir selama perjalanan ke Rumah Sakit. 
C. Keluhan Utama
Klien mengeluh mules
D. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan mules, mules karena adanya kontraksi uterus, mules dirasakan di
daerah abdomen, mules dirasakan makin sering dan kuat, skala 6 (1-10), saat kontraksi
mules bertambah ketika tidur terlentang dan berkurang jika miring kiri dan kanan, mules
dirasakan seperti ditekan dan di remas-remas.
E. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah memiliki riwayat penyakit yang serius
dan belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya. Klien juga mengatakan tidak
mempunyai alergi terhadap obat, makanan, maupun terhadap hewan. Klien mengatakan
sering meminum minuman kemasan, dan makan tidak dijaga. Serta klien mengatakan tidak
mempunyai kebiasaan seperti merokok, minum alcohol, obat, dan minum kopi.
F. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarganya tidak mempunyai riwayat kehamilan kembar, dan
gangguan mental, klien juga mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan atau penyakit infeksi/ menular.
G. Riwayat Obstetri Ginekologi
1. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : Klien mengatakan pertama kali mentruasi saat
kelas 1 SMP pada usia 13 tahun.
2) Lamanya haid : Klien mengatakan lamanya haid 6-7 hari.
 3) Siklus haid : Klien mengatakan siklus haid sebelum hamil
teratur setiap bulannya yaitu 28 hari.
4) Banyaknya : Klien mengatakan banyaknya haid keluar normal
seperti biasanya
5) Sifat darah : Klien mengatakan darah bewarna merah gelap,
berbau amis, terdapat gumpalan dan cair dan
tidak disminore
6) HPHT : 03 Maret 2020
03 03 2020
+7 +9 +0 +
= 10 12 2020

7) Taksiran persalinan : 10 Desember 2020

8) Usia Kehamilan : TFU x 8 = 31 x 8 = 35 Minggu

7 7
9) Taksiran Berat Badan Janin : (31 – 12) x 155 = 2.945 gram
b. Riwayat perkawinan (suami dan istri)
1) Usia perkawinan : Klien mengatakan usia perkawinannya baru 6 bulan
2) Lama perkawinan : Klien mengatakan lama perkawinannya baru 6 bulan
3) Pernikahan yang ke : Klien mengatakan bahwa ini pernikahannya yang ke 1
c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil
Klien mengatakan belum pernah menggunakan KB
2) Waktu & lama penggunaan : Tidak ada
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut : Tidak ada
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang
Klien mengatakan bahwa klien bingung untuk menentukan kontrasepsi apa yang
akan dipakai setelah melahirkan.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga
Klien mengatakan bahwa klien dan suami berencana mempunyai 4 anak.
 2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G1P0A0
b. Riwayat kehamilan sekarang
1) Klien merasa hamil usia 8 bulan
2) Keluhan waktu hamil
Klien mengatakan mual-mual dan mengidam saat kehamilan di trimester 1
3) Gerakan anak pertama dirasakan
Klien mengatakan gerakan janinya aktif
4) Imunisasi
Klien mengatakan pernah mendapatkan imunisasi TT 2 kali.
5) Penambahan BB selama hamil
Tidak terkaji
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/ tidak
Klien mengatakan selalu memeriksa kehamilannya secara teratur
7) Tempat pemeriksaan & hasil pemeriksaan
Klien mengatakan pemeriksaan kehamilan yang biasa dilakukan klien yaitu di
puskesmas atau di bidan dekat rumah

H. Data Biologis
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari/ activity daily living (ADL)

No ADL Sebelum Melahirkan Setelah Melahirkan

1. Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3 x / hari 3 x / hari
Jenis Makanan Nasi, sayur, lauk pauk, buah- Nasi, sayur, lauk pauk
buahan
Posri 1 Porsi habis 1 Porsi habis
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 Jenis Minuman Air putih, susu, dan minumam Air putih
kemasan
Frekuensi 5-6 gelas / hari 5-8 gelas / hari
Jumlah ± 1600 cc/ hari ± 1800 cc / hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Sering haus
2. Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1 x / hari 1 x / hari
Jumlah - -
Warna Kuning khas feses Kuning khas feses
Bau Berbau Khas Feses Berbau Khas Feses
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 6-7 x / hari 4-5 x / hari
Jumlah ± 650 cc / hari ± 450 cc / hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas urine Khas urine
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
3. Istirahat
a. Tidur Siang
Lamanya tidur ± 1 jam ± 1 jam biasanya dari jam
13.00 sampai 14.00
Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada
b. Malam
Lamanya tidur 9 jam dari pukul 21.00-05.00 8 jam dari pukul 21.00-
04.00
Kesukaran tidur Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygiene
Mandi 2 x / hari 1 x / hari
Gosok Gigi 2 x / hari 1 x / hari
Keramas 3 x / minggu Belum keramas
 Frekuensi ganti 2 x / hari 3 x / hari
baju
5. Aktivitas Melakukan aktivitas IRT dan Beraktivitas mandiri namun
menjaga toko terbatas

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : Klien tampak meringis
- Tingkat kesadaran : Composmentis, GCS 15 = E4 M5 V6
- Tekana Darah : 140/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi Rate : 20 x/menit
- Suhu : 37°C
- Berat Badan : tidak terkaji
- Tinggi Badan : tidak terkaji
b. Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris, tidak ada pernafasan
cuping hidung , tidak ada retraksi dinding dada, frekuensi nafas 20 x/menit, irama
nafas teratur, suara nafas vesikuler , tidak ada suara nafas tambahan, perkusi dada
sonor, tidak ada nyeri tekan pada dada
c. Sistem Kardiovaskuler
Konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran JVP, bunyi jantung lupdup, TD :
140/80 mmHg, N : 88 x/menit, tidak ada edema, tidak ada varises, CRT < 2 detik.
d. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir lembab, tidak ada edema, BU 12, tidak ada hemoroid.
e. Sistem Persyarafan
Status mental normal, tidak ada kejang, reflek fatela (+)
f. Sistem Panca Indra
Fungsi penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan, dan perabaan
normal
g. Sistem Perkemihan
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi kandung kemih.
 h. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kuku pendek, rambut hitam, tidak ada lesi, akral
hangat, suhu 37°C, turgor kulit kembali dalam < 2 detik, tidak ada luka SC.
i. Sistem Endokrin
Tidak ada pebesaran kelenjar tiroid dan getah bening
j. Sistem Muskuloskeletal
a. Ekstremitas atas:
Bentuk simetris, jumlah jari lengkap, kulit lembab, ROM aktif, kekuatan otot 5/5
b. Ekstremitas bawah:
Bentuk simetris, jumlah jari lengkap, kulit lembab, tidak ada varises, ROM aktif,
kekuatan otot 5/5, ada pembengkakan.
k. Sistem Reproduksi
a. Putting susu: bersih, simetris, areola tidak hiperpigmentasi, puting susu sejajar,
tidak ada keluaran ASI
b. Uterus:
- Leopod 1: TFU 31 cm, pada bagian fundus teraba bulat dan tidak melenting
(bokong) 35 minggu
- Leopod 2: Sebelah kanan teraba keras seperti papan (punggung), dan sebelah
kanan teraba bagian kecil (ektremitas)
- Leopod 3: Pada bagian bawah teraba bagian bulat keras dan sulit digerakan
(kepala)
- Leopod 4: Sudah masuk PAP, penurunan kepala janin 4/5
DJJ : Frekuensi 130 x/menit,
HIS : 2x10’x25”
Pembukaan 3 cm, dan tidak ada molase tulang kepala
c. Vagina dan Genetalia:
Vagina : Tidak ada edema, tidak ada memar, tidak ada hematom
I. Data Psikososial Spiritual
1. Psikososial
a. Pola Pikir Dan Persepsi
 Klien mengatakan sudah mengetahui cara pemberian ASI dan merawat bayi,
klien mengatakan rencana pemberian ASI akan diberikan 2 tahun full. Klien dan
suami mengatakan apapun jenis kelaminnya yang penting sehat dan normal, klien
mengatakan yang akan membantu merawat bayi dirumah adalah suami dan keluarga.
Klien juga mengatakan kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak disengaja.
b. Persepsi Diri
Klien mengatakan hal yang sangat dipikirkan saat ini adalah melewati
persalinan dengan lancar, klien berharap setelah menjalani perawatan ia bisa segera
pulang ke rumah dan merawat bayinya.
c. Konsep Diri
1) Gambaran diri : Klien mengatakan menerima kehamilan dan kehadiran bayinya
sebagai anggota keluarga baru.
2) Peran diri : Klien mengatakan peran klien adalah sebagai seorang istri dan
sebentar lagi akan menjadi ibu.
3) Ideal diri : Klien mengatakan berharap anaknya menjadi anak yang sholeh, pintar
dan berbakti kepada kedua orang tua.
d. Harga diri : Klien mengatakan pernah merasa malu di awal kehamilan karena masih
sekolah dan berstatus pelajar.
e. Hubungan/ Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik, dengan menggunakan bahasa Sunda
dan bahasa Indonesia sebagai bahasa sehari-hari.
f. Kebiasaan Seksual
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada hubungan seksualnya.
2. Spiritual
Klien mengatakan selalu melaksanakan shalat wajib 5 waktu, klien selalu berdoa
agar diberi kemudahan dan kelancaran dalam proses persalinannya.

J. Data Penunjang

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

Hemoglobin 9,8 gr/dl 12-14 gl/dL Menurun

 Leukosit 8400 /µL 5000-10000 /µL Normal

Trombosit 250.000 /µl 150,000-400,000 /µL Normal

Hematokrit 36% 40-50 % Menurun

Protein urine ++ Negatif Proteinuria

K. Pengobatan

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute

SF 400mg 2x1 oral

Sangobion tidak terkaji 1x1 oral

L. Proses Persalinan
KALA I
Klien datang ke rumah sakit dengan keluhan mules dan perut kencang sejak semalam
dan terasa makin sering dan kuat. Ibu merasakan adanya pengeluaran cairan bercampur
darah dari jalan lahir. Klien mengalami 2 kali kontraksi dalam 10 menit selama 25 detik; DJJ
130x/menit, pembukaan 3 cm, dan tidak ada molase tulang kepala. Tekanan darah ibu
140/80 mmHg, Nadi 88 x/mnt, RR 20 x/menit suhu: 37˚C.

A. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : Dilatasi Serviks Nyeri

Klien mengatakan mules dan ↓

perut kencang sejak semalam.
Merangsang kontraksi uterus
Mules karena adanya
kontraksi uterus. Mules ↓

seperti di remas-remas, di Peningkatan kontraksi dan

rasakan di daerah abdomen. pembukaan serviks
Skala 6 (0-10), mules makin
↓
sering dan kuat.
Pelepasan oxystosin,
Do :
prostaglandin
- Klien tampak meringis
- DJJ : 130 x/menit ↓
- HIS : 2x10’x25”
Hipotalamus
- Pembukaan 3 cm
- Tanda-tanda vital : ↓
TD : 140/80 mmHg
N : 88 x/menit Nyeri
RR : 20 x/menit
Suhu : 37˚C
 B. Diagnosa Keperawatan

Dx 1 : Nyeri b.d peningkatan kontraksi uterus

C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi TTV 1. Mengetahui keadaan
peningkatan keperawatan selama kala I umum klien
kontraksi uterus berlangsung, nyeri berkurang 2. Observasi intensitas nyeri 2. Mengetahui kualitas/
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri klien
- Skala nyeri berkurang 3. Observasi HIS, DJJ, Nadi 3. Untuk mengetahui
- Klien mampu mengontrol kemajuan persalinan
nyeri 4. Atur posisi klien 4. Mengurangi nyeri
5. Ajarkan klien teknik relaksasi 5. Mengurangi nyeri dan
nafas dalam membantu mengurangi
rasa cemas klien
6. Lakukan massase punggung 6. Massase dapat mengurangi
focus klien pada nyeri
yang dirasakan

D. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 Diagnosa Implementasi Nama/
No Evaluasi
Keperawatan Waktu Implemetasi dan Respon Paraf Paraf
1 Nyeri b.d peningkatan 11.00 1. Mengobservasi TTV Dita Jam 17.00 WIB Dita
kontraksi uterus R/ TD : 140 / 80 mmHg S:
Nadi : 84 x/ menit - Klien mengeluh makin
RR : 22 x/ menit mules
Suhu : 36,5˚C O:
11.00 2. Mengobservasi intensitas nyeri - Klien tampak meringis
R/ Skala nyeri 6 (0 -10) - DJJ: 145 x/menit
3. Mengobservasi HIS, DJJ, Nadi - HIS: 5x10’x45
11.00 R/ 4x10’x40”, 143 x/ menit, 84 x/ menit - TD : 130/80 mmHg
11.30 R/ 3x10’x40”, 133 x/ menit, 83 x/ menit - Nadi : 85 x/ menit
12.00 R/ 3x10’x40”, 140 x/ menit, 84 x/ menit - RR : 22 x / menit
12.30 R/ 4x10’x40”, 145 x/ menit, 84 x/ menit - Suhu: 36,8˚C
13.00 R/ 4x10’x40”, 140 x/ menit, 82 x/ menit - Skala nyeri 8 (0-10)
13.30 R/ 4x10’x40”, 140 x/ menit, 82 x/ menit - Klien tampak dalam
14.00 R/ 4x10’x45”, 140 x/ menit, 84 x/ menit posisi miring kiri
14.30 R/ 4x10’x45”, 143 x/ menit, 84 x/ menit sesekali dan bersiap
15.00 R/ Penurunan 2/5, DJJ :143x /menit. dalam posisi
4x10’x40”, 143x/menit, 84x/menit melahirkan
pembukaan 8 cm. - Klien tampak bisa
15.30 R/ 4x10’x45”, 143 x/ menit, 84 x/ menit melakukan relaksasi
16.00 R/ 4x10’x45”, 143 x/ menit, 84 x/ menit nafas dalam
16.30 R/ 5x10’x45”, 145 x/ menit, 86 x/ menit - klien mengatakan
11.10 4. Mengatur posisi klien cemas sedikit
R/ Klien dalam posisi miring ke kiri berkurang
11.15 5. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas - Klien tampak diberikan
dalam masase pungung
R/ Klien dapat mengikuti relaksasi nafas A:
dalam - Klien dapat mengontrol
R/ klien mengatakan cemas sedikit nyeri
11.20 berkurang P:
6. Melakukan massase punggung - Intervensi dilanjutkan
R/ Klien diberikan massse punggung no 5 dan 6
KALA II
A. Pengkajian

1. Pemeriksaan fisik kala II

Penampilan umum :
Klien terbaring di tempat tidur
Kondisi umum :
Klien sadar penuh, klien membuka mata spontan, klien dapat bergerak, pengucapan atau
intonasi saat berbicara jelas
Tingkat kesadaran : Composmentis score GCS E4V5M6
TTV: TD: 130/80 mmHg, N: 85x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,8⁰ C.

2. Sistem reproduksi

- Hasil pemeriksaan abdomen dan periksa

- HIS: 5x10’x45”
- DJJ: 145 x/menit
- Penurunan kepala 1/5, tidak ada molase.
- Pembukaan : 10 cm
 - Selaput ketuban pecah sebelum dilakukan pemeriksaan dan cairan ketuban jernih.

3. Aktivitas :

klien mengeluh mules dan nyeri, skala nyeri 8 (0-10). Klien mulai tidak dapat mengontrol
nyerinya dan mengedan sering.

B. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds: Kala II Nyeri Akut

- Klien mengeluh mules dan

nyeri
Kontraksi Uterus
- Klien mengatakan ingin
segera mengejan
Do:
Dorongan fetus ke uterus dan
- Klien tampak mulai tidak serviks
bisa mengontrol nyerinya
- Kontraksi 5x10’x45”
- Pembukaan 10 cm Regangan pada uterus dan
- Tampak kepala bayi serviks meningkat
crowning
 - Perinium tampak
menonjol
Perangsangan reseptor nyeri
- Klien dilakukan
pada uterus dan serviks
episiotomy mediolateral ±
4 cm
- Skala nyeri 8 (0-10)
Nyeri Akut

C. Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d kontraksi uterus yang kuat dan distensi perinium
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi keadaan umum klien 1. Untuk mengetahui keadaan
kontraksi uterus keperawatan selama kala II umum klien
yang kuat dan nyeri dan cedera maternal 2. Atur posisi klien dengan dorsal 2. Posisi dorsal recumbent
distensi perinium tidak terjadi dengan kriteria recumbent membantu klien meningkatkan
hasil : rasa nyaman dan proses
- Bayi lahir selamat persalinan
- Ibu tidak mengalami 3. Anjurkan klien mengejan saat ada 3. Mengejan saat kontrasi
cedera pada saat kontraksi membantu pengeluaran bayi
melahirkan 4. Bantu klien mengatur pola nafas 4. Membantu agar ibu tidak
kehabisan nafas dan tenaga saat
mengejan
5. Pimpin persalinan jika ada 5. Membantu mempercepat
kontraksi pengeluaran bayi

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 Diagnosa Implementasi Nama/
No Evaluasi
Keperawatan Waktu Implemetasi dan Respon Paraf Paraf
1 Nyeri akut b.d 17.00 1. Mengobservasi keadaan klien Dita Jam 17.15 WIB Dita
kontraksi uterus R/ Klien tampak meringis kesakitan S:
yang kuat dan 17.00 2. Mengatur posisi klien dengan dorsal recumbent - Klien mengeluh nyeri dan
distensi perineum R/ Klien dalam posisi dorsal recumbent lemas
17.02 3. Menganjurkan klien mengejan saat ada kontraksi O:
R/ Klien mengerti apa yang dianjurkan oleh - Klien tampak meringis dan
perawat lemas
17.04 4. Membantu klien mengatur pola nafas - Klien mampu mengatur pola
R/ Klien dapat mengatur pola nafasnya dengan nafas dengan baik
baik - Klien mampu mengejan
17.04 5. Pimpin persalinan jika ada kontraksi dengan tepat dan baik
R/ Perawat mulai melihat kepala bayi crowning - Bayi lahir dengan selamat
dan memimpin persalinan, dilakukan episiotomy - Skala nyeri 8 (0-10)
mediolateral ±4cm karena ibu sudah mengedan
selama lebih dari 1 jam. Pukul 17.10 WIB lahir A: Masalah teratasi
seorang bayi perempuan. Bayi menangis seperti P: Intervensi dihentikan
merintih, ekstensi, kulit bayi pucat ekstremitas
biru, kondisi bayi tidak stabil sehingga tidak
dilakukan IMD antara ibu dan bayi. TD: 130/80
mmHg, N: 85x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,8⁰
C. Setelah 1 jam, berat bayi 2000 gram dan
 panjang badan 47cm.

Catatan Kelahiran

1. Bayi lahir : 10 November 2020

2. Pukul : 17.10 WIB
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Panjang badan : 47 cm
5. Berat badan : 2000 gram
6. kondisi bayi tidak stabil sehingga tidak dilakukan IMD antara ibu dan bayi
 APGAR skor : 7/9

Tanda Nilai-0 Nilai-1 Nilai-2 1 menit 5 menit

pertama pertama

Appearance (warna Pucat/Biru Badan Seluruh 1 1

kulit) merah,ek tubuh
stremitas kemerah
biru merahan

Pulse (nadi) Tidak Ada < 100 > 100 2 2

Grimace/Refleks Tidak ada Lemah Kuat 1 2

(rangsang)

Activity (tonus otot) Tidak ada Sedikit Fleksi 2 2

fleksi

Respiratory Tidak ada Lemah Baik 1 2

(pernafasan) tidak menangis
teratur
TOTAL 7 9

APGAR SCORE 7/9

KALA III
A. Pengkajian

1. Pemeriksaan fisik Kala III

Penampilan umum :
Klien terbaring di tempat tidur
Kondisi umum:

Klien mengatakan masih merasakan mules dan perut kencang. Klien mengatakan lemas
Tingkat kesadaran : compos mentis nilai GCS 15: E4M6V
TTV : TD : 130/80 mmHg, N: 85x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,8⁰ C.
2. Jam Persalinan : 17.10 WIB
3. Plasenta lahir
Plasenta lahir 5 menit setelah bayi lahir, Perdarahan : > 350 ml
4. Aktivitas :
Klien tampak kelelahan dan kontraksi uterus kuat
Klien dibersihkan dan dipindahkan ke ruang recovery room untuk dilakukan observasi

B. Analisa Data

Data Etiologi Problem

Ds : Proses persalinan Resiko cedera

maternal
- Klien mengatakan masih ↓
merasakan mules dan
 perut kencang Posisi selama melahirkan
- Klien mengatakan lemas
↓

Timbul HIS
Do :
↓
- Klien tampak kelelahan
- Kontraksi uterus kuat Regangan pada uterus dan
serviks meningkat

Proses pelepasan plasenta

Resiko cedera maternal

Ds : Terlepasnya plasenta dari Risiko

endometrium kekurangan
Do :
volume cairan
- Klien tamak lemas ↓
- Pendarahan ≥ 350 ml
Diikuti oleh pengeluaran sisa
- Tanda –tanda vital :
plasenta
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit ↓

RR : 20 x/menit Keluarnya darah > 350 ml

Hb : 9,8 gr/dL
↓
Hematokrit: 36%
Risiko kekurangan volume
cairan

C. Diagnosa Keperawatan

Dx 1 : Resiko cedera maternal b.d proses pelepasan plasenta

Dx 2: Risiko kekurangan volume cairan b.d pendarahan yang ditandai dengan keluaran
adalah ≥ 350 ml
D. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Resiko cedera Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan oksitosin 10 unit 1. Untuk merangsang kontraksi
maternal : plasenta keperawatan selama kala III uterus
b.d proses diharapkan tidak terjadi 2. Pasang klem arteri 5-10cm 2. Klem digunakan untuk mencegah
pelepasan plasenta masalah resiko cedera dengan didepan vulva pada tali pusat pendarahan dari tali pusat
kriteria hasil : 3. Persiapkan persalinan plasenta 3. Pengeluaran plasenta dengan
- Ibu tidak mengalami cedera teknik mumutar mengurangi
- Plasenta lahir spontan resiko tertinggalnya selaput
- Koliledon lengkap plasenta pada uterus
4. Lakukan pemeriksaan plasenta 4. Pemeriksaan plasenta dilakukan
untuk mengetahui ada tidaknya
sisa plasenta yang tertinggal
5. Lakukan masase pada pundus 5. Masase dilakukan untuk
uteri merangsang kontraksi uterus dan
mencegah pendarahan
6. Lakukan heating pada luka 6. Dilakukan untuk mencegah
episiotomy pendarahan pada luka bekas
2 Resiko kekurangan Setelah dilakkan tindakan 1. Observasi TTV 1. Peningkatan nadi dan penurunan
volume cairan b.d keperawatan selama kala III TD menunjukan terjadinya syok
pendarahan yang klien tidak mengalami 2. Pantau perdarahan yang keluar 2. Untuk menentukan jumlah cairan
ditandai dengan kekurangan volume cairan yang hilang
 keluarnya darah ≥ dengan kriteria hasil: 3. Anjurkan klien untuk banyak 3. Membantu mengganti cairan yang
350 ml - Pendarahan minum hilang dan mengurangi resiko
berkurang/berhenti dehidrasi
- Tidak ada tanda-tanda 4. Kolaborasi dalam pemberian 4. Mengganti cairan tubuh yang
dehidrasi, cairan parenteral hilang
- Turgor kulit baik
- Memberan mukosa lembab
- Tanda-tanda vital dalam
batas normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 60-100 x/menit
RR : 18-20 x/menit
S : 36,6°C-37,5 °C

E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 Diagnosa Implementasi Nama/
No Evaluasi
Keperawatan Waktu Implemetasi dan Respon Paraf Paraf
1 Resiko cedera 17.13 1. Memberikan oksitosin 10 unit Dita Jam 17.35 WIB Dita
maternal : plasenta R/ Klien diberikan suntik oksitosin S:
b.d proses pelepasan 17.14 2. Memasang klem arteri 5-10cm didepan O:
plasenta vulva pada tali pusat - Tampak tali pusat memanjang
R/ Memasang kliem arteri 5-10cm didepan - Memasang kliem arteri 5-10cm
vulva pada tali pusat didepan vulva pada tali pusat
17.15 3. Mempersiapkan persalinan plasenta - Pengeluaran plasenta dengan
R/ Pengeluaran plasenta dengan teknik teknik mumutar, Plasenta lahir :
mumutar, Plasenta lahir : 17.15 WIB dengan 17.15 WIB dengan spontan
spontan - Kondisi plasenta lengkap/utuh,
17.20 4. Melakukan pemeriksaan plasenta tidak ada robekan, kontiledon
R/ Kondisi plasenta lengkap/utuh, tidak ada berjumlah 20 buah, warna
robekan, kontiledon berjumlah 20 buah, merah segar
warna merah segar - Klien tampak tenang, dan
17.25 5. Melakukan masase pada pundus uteri tampak lemah
R/ Klien tampak tenang, dan tampak lemah - Pendarahan >350 ml
Pendarahan >350 ml
- Klien tampak sedikit merasakan
17.30 6. Melakukan heating pada luka episiotomy
nyeri
R/ Klien tampak sedikit merasakan nyeri
- Klien tampak nyaman, sesudah
dilakukan vulva hygiene
 A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Resiko kekurangan 17.37 1. Mengobservasi TTV Dita Jam 18.00 WIB Dita
volume cairan b.d R/ TD 120/90 mmHg S:
pendarahan yang Nadi : 84 x/ menit - Klien masih mengeluh lemas
ditandai dengan RR : 20 x/ menit O:
keluarnya darah ≥ Suhu : 36,6 °C - TD : 120/80 mmHg
350 ml 17.40 2. Memantau perdarahan yang keluar - Nadi : 86 x/ menit
R/ Kehilangan darah ± 350 ml - RR : 18 x/ menit
17.43 3. Meganjurkan klien untuk banyak minum - Suhu : 36,8 °C
R/ Klien tampak banyak minum ± 500 ml - Perdarahan ± 50 ml
17.50 4. Mengkolaborasikan dalam pemberian cairan - Klien tampak banyak minum ±
parenteral 500 ml
R/ Klien diberikan terapi cairan RL 20 tpm - Klien terpasang infus RL 20
tpm ditangan sebelah kiri
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
KALA IV
A. Pengkajian

Klien mengeluh nyeri, nyeri karena adanya luka jahitan pada jalan lahir, nyeri seperti di
sayat-sayat pada daerah jalan lahir, skala nyeri 4 (0-10), nyeri yang di rasakan hilang timbul.
Klien tampak masih lemas, terdapat luka episiotomy 4 cm. Tanda-tanda vital TD :
120/80 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 18x/menit, S: 36,8⁰C TFU : Setinggi pusat, Kandung
kemih kosong, jumlah darah pervagina dalam batas normal (20 ml).

B. Data Obervasi

Kandung
Waktu TTV TFU Kontraksi Perdarahan
Kemih

17.50 TD : 120/80 mmHg Kosong Setinggi Kuat 20 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.

18.05 TD : 120/80 mmHg Kosong Setinggi Keras/ kuat 10 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.

18.20 TD : 120/80 mmHg Penuh Setinggi Keras/ kuat 10 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.
18.35 TD : 120/80 mmHg Penuh Setinggi Keras/ kuat 10 ml
pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.

18.50 TD : 120/80 mmHg Penuh Setinggi Keras/ kuat 10 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.

19.20 TD : 120/80 mmHg Penuh Setinggi Lemah 10 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit,

S: 36,8⁰ C.

19.50 TD : 120/80 mmHg Penuh Setinggi Lemah 10 ml

pusat
N: 80x/menit,

RR: 18x/menit, S: 36,8⁰ C.

C. Analisa data
 Data Etiologi Problem

Ds: Kala IV Nyeri

Klien mengeluh nyeri, nyeri ↓

karena adanya luka jahitan
Post partum
pada jalan lahir, nyeri seperti
di sayat-sayat pada daerah ↓
jalan lahir, skala nyeri 4 (0-
Luka Episiotomi
10), nyeri yang di rasakan
hilang timbul. ↓

Nyeri
Do:

- Klien tampak meringis

kesakitan
- Tampak terdapat luka
jahitan 4 cm
- Tanda-tanda vital :
TD :120/80 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,8°C
Ds : Robekan pada jalan lahir Risiko infeksi

- Klien mengeluh nyeri ↓

pada luka jahitan
Luka episiotomi

Do : ↓

- Terdapat luka episotomi Risiko infeksi

4 cm

- Tanda-tanda vital :

TD :120/80 mmHg

N : 86 x/menit

RR : 18 x/menit

S : 36,8°C

Ds: Kala IV Resiko

D. Diagnosa Keperawatan

Dx 1 : Nyeri b.d luka jahitan episiotomy

Dx 2 : Resiko infeksi b.d luka episiotomi
Dx 3 : Resiko perdarahan b.d kontraksi uterus yang melemah
E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri b.d luka Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Tanda-tanda vital meningkat
jahitan episiotomy tindakan keperawatan dapat menunjukkan tingkat nyeri
selama kala IV, nyeri 2. Observasi nyeri 2. Tingkat nyeri yang teridentifikasi
berkurang, dengan menentukan tindakan yang sesuai.
kriteria hasil: 3. Ajarkan pereda nyeri non 3. Pereda nyeri non farmakologis
- Klien mampu farmakologis nafas dalam, mengefektifkan kerja obat
menerapkan teknik relaksasi.
penurunan nyeri non 4. Ajarkan cara perubahan posisi 4. Posisi yang tepat dapat
farmakologis (nafas dan posisi yang nyaman untuk meminimalkan terjadinya nyeri.
dalam) mengurangi nyeri.
- Klien melaporkan
nyeri sudah terkontrol
- Nyeri berkurang
menjadi skala 3
- TTV normal
- RR: 18-20 x/ menit
- N: 60-100 x/ menit
 - TD:100-120/80-90
mmHg
2 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Peningkatan suhu tubuh
luka episiotomy tindakan keperawatan menandakan terjadinya infeksi
selama kala IV tidak 2. Mengakaji tanda-tanda infeksi 2. Memantau terjadinya infeksi
terjadi infeksi, dengan 3. Anjurkan klien untuk merawat 3. Perawatan perineum yang rutin
kriteria hasil: perineum dan perawatan luka dengan teknik aseptic
- Meningkatnya jahitan dengan teknik aseptik meminimalkan resiko infeksi
penyembuhan luka 4. Anjurkan klien menjaga 4. Genetelia yang bersih bebas dari
- Tidak ada tanda-tanda kebersihan genetelia dan bakteri patogen sehingga
infeksi (rubor, kalor, mengganti pembalut sesering mencegah infeksi
dolor, tumor) mungkin (3 jam sekali)
- Tanda-tanda vital 5. Anjurkan klien untuk makan 5. Makanan tinggi protein
dalam batas normal makanan tinggi protein mempercepat penyembuhan
- TD : 120/80 mmHg
- N : 60-100 x/menit
- RR : 18-20 x/menit
- S : 36,6°C-37,5 °C
3 Resiko perdarahan Setelah dilakukan 1. Kaji keadaan kandung kemih 1. Dapat mengetahui kondisi
b.d kontraksi tindakan keperawatan kandung kemih kosomg atau
uterus yang selama kala IV tidak penuh
 melemah terjadi perdarahan 2. Pasang kateter urine 2. Mengeluarkan urine dan
dengan kriteria hasil : mengosongkan kandung kemih
- Klien mampu 3. Lakukan massase uterus 3. Merangsang kontraksi uterus agar
berkemih tidak lemah
- Kandung kemih teraba 4. Pantau keadaan kandung 4. Untuk mengetahui keadaan
kosong kemih dan kontraksi uterus kandung kemih dan untuk
- Tidak terjadi mengetahui kekuatan kontraksi
perdarahan uterus

F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

N Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/

 Wakt Paraf
o Keperawatan Implemetasi dan Respon Paraf
u
1 Nyeri b.d luka 18.05 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Dita Jam 21.00 WIB Dita
episiotomi R/ TD :120/80 mmHg S:
N : 86 x/menit Klien mengatakan nyeri
RR : 18 x/menit berkurang,
S : 36,8°C O:
18.05 2. Mengobservasi nyeri - TD : 120/80 mmHg
R/ Skala nyeri 4 N : 80x/menit,
18.10 3. Mengajarkan pereda nyeri non RR : 18x/menit,
farmakologis nafas dalam S : 36,8⁰ C
R/ Klien dapat melakukan relaksasi nafas - Klien tampak melakukan
dalam secara mandiri nafas dalam
R/ Klien mengatakan lebih rileks - Klien mengatakan lebih
18.13 4. Mengajarkan cara perubahan posisi yang rileks
nyaman untuk mengurangi nyeri. - Klien dalam posisi pasien
R/ Klien mengatakan nyaman dengan supinasi
posisinya sekarang (supinasi) A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 Resiko infeksi b.d luka 18.20 1. Mengobservasi TTV Dita Jam 21.00 WIB Dita
episiotomi R/ TD :120/80 mmHg S:
N : 86 x/menit - Klien mengeluh masih nyeri
RR : 18 x/menit namun tidak begitu hebat
S : 36,8°C O:
18.25 2. Mengakaji tanda-tanda infeksi - Terdapat luka tertutup
R/ Tidak terdapat tanda-tanda infeksi jahitan 4 cm
18.30 3. Menganjurkan klien untuk merawat - Tidak terdapat tanda-tanda
perineum dan perawatan luka jahitan infeksi
dengan teknik aseptic - TD : 120/80 mmHg
R/ Klien paham apa yang dianjurkan oleh N: 80x/menit,
perawat RR: 18x/menit,
18.35 4. Menganjurkan klien menjaga kebersihan S: 36,8⁰ C
genetelia dan mengganti pembalut sesering - Klien tampak paham apa
mungkin (3 jam sekali) yang dianjurkan oleh
R/ Klien paham apa yang dianjurkan oleh perawat
perawat dan akan menggati pembalut
sesering mukin A: Masalah teratasi sebagian
18.40 5. Menganjurkan klien untuk makan makanan P: Intervensi dilanjutkan
tinggi protein
R/ Klien paham apa yang dianjurkan oleh
 perawat dan akan mengkonsumi makanan
tinggi protein
3 Resiko perdarahan b.d 19.30 1. Mengkaji keadaan kandung kemih Dita Jam 21.00 Dita
kontraksi uterus yang R/ Kandung kemih teraba penuh S:
melemah 19.40 2. Memasang kateter urine - Klien mengatakan sudah
R/ Klien dipasang kateter urine dan urine BAK
keluar O:
19.45 3. Melakukan massase uterus - Kandung kemih teraba
R/ Klien dilakukan massase uterus kosong
20.00 4. Memantau keadaan kandung kemih dan - Klien tampak terpasang
kontraksi uterus kateter urine
R/ Kandung kemih kosong, kontraksi
uterus kuat A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan (1,2,4),
observasi dilanjutkan, klien
dipindahkan dari ruang bersalin
ke ruang nifas