FORMULIR PESERTA DIDIK

DATA PRIBADI
TANGGAL :

1. Nama Lengkap : ANINDITA KHAIRINNISWA

2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

3. NIK : 7371114212130004
4. Tempat Lahir / Tanggal Lahir : Makassar, 02 desember 2013
5. Agama & Kepecayaan : islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat Jalan : BTN Puri Pallangga mas c no. 35

8. RT / RW : 001 / 001
9. Nama Dusun :-
10. Nama Kelurahan / Desa : mangalli
11. Kecamatan : Pallangga
12. Kode POS : 92161
13. Anak Keberapa : Pertama
*Berdasarkan KK ( Kartu Keluarga )

DATA PRIODIK
Tinggi Badan : 115 Cm. Berat Badan : 20 Kg.

Jumlah Saudara Kandung : dua

1. NIK Ayah Kandung :7305091601790001

2. Tempat Tanggal Lahir : Galesong / 16 Januari 1979
3. Pendidikan Terakhir : S II
4. Pekerjaan : dosen
5. Penghasilan :

DATA IBU KANDUNG

1. NIK Ibu Kandung : 7371116512870005
2. Tempat Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 25 desember 1987
3. Pendidikan Terakhir : Akademi
4. Pekerjaan : PNSD
5. Penghasilan :

DATA WALI
1. NIK Wali :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan :

KONTAK
No Telefon Rumah / HP : Email :

Penting : “Mohon dilampirkan Fotocopy KK (Kartu Keluarga ) dan Akte Kelahiran “