BIODATA MAHASISWA

PPG DALAM JABATAN ANGKATAN 2 UNIVERSITAS NEGERI

MEDAN
SESUAI FORMAT PANGKALAN DATA PERGURUAN TINGGI
(PD-DIKTI)
*diketik menggunakan laptop/komputer

Nama* : TAUPIK URAHMAN DABAHO

Tempat Lahir* : SARIMATONDANG

Jenis Kelamin : √ Laki-laki / Perempuan

Nama Ibu* : ANNA RUSENDA

Tanggal lahir* : 17 JULI 1980

Agama* : ISLAM

Kewarganegaraan* : INDONESIA

NIK* : 1802011707800005

NISN :

NPWP :

Alamat

Jalan : BESAR SRIDADI

Dusun : III RT: 03 RW:03

Kelurahan* : SRIDADI Kode Pos: 34174

Kecamatan* : KALIREJO

Jenis Tinggal : RUMAH SENDIRI

Alat Transportasi : SEPEDA MOTOR

Telepon :-

HP : 0852 7990 8778

Penerima KPS* : Ya / √ Tidak

No. KPS :-
Orang Tua

Ayah

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………
Ibu

NIK :
………………………………………………………………………………………
Nama :
………………………………………………………………………………………
Tanggal Lahir :
………………………………………………………………………………………
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………………………
Penghasilan :
………………………………………………………………………………………

.........................., ......………… 2021

Foto berwarna
3x4
..............................................

Keterangan :
*) WAJIB DIISI