Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul : Pengaruh teknik relaksasi nafas dalam terhadap

pasien post operasi hemoroidektomi

Nama peneliti : Andi Irma Suryana

Nim : 20.010.56

Saya adalah mahasiswa program S1 Keperawatan Konversi di Stikes

Panakukkang Makassar yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini

bertujuan mengidentifikasi Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas dalam terhadap

pasien pasien post op Hemoroidektomi. Penelitian ini merupakan salah satu

kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir program S1 Keperawatan di Stikes

Panakukkang Makassar.

Saya mengharapkan partisipasi saudara/i dalam memberikan jawaban atas

wawancara sesuai dengan fakta tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan

menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban saudara/i, informasi yang saudara/i

berikan hanya akan digunakan untuk proses penelitian.

Partisipasi saudara/i dalam penelitian ini bersifat sukarela, saudara/i bebas

menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun.

Jika saudara/i bersedia menjadi responden, silahkan menanda tangani surat

persetujuan ini pada tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti

saudara/i bersedia menjadi responden pada penelitian ini. Atas perhatian saudara/i

saya ucapkan terima kasih.

Makassar, 2021

Peneliti
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN ( PSP )

( INFORMED CONSENT )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp / Hp :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian “ Pengaruh teknik

relaksasi nafas dalam terhadap pasien post operasi hemoroidektomi”. Maka dengan inisaya
secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.

Semua jawaban yang saya berikan dalam lembar observasi ini merupakan jawaban
yang jujur dan murni berasal dari diri saya sesungguhnya.

Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Makassar, 2021

( Responden )
 DEFINISI OPERASIONAL

DEFINISI ALAT CARA HASIL UKUR SKALA

OPERASIONAL UKUR UKUR
Teknik relaksasi nafas Lembar - - -
dalam adalah teknik observasi
relaksasi yang
diajarkan oleh perawat
untuk mengurangi
tingkat nyeri pada
klien dengan pasca
operasi
hemoroidektomi
sesuai dengan standar
prosedur operasional
(SPO) yang ditetapkan
Rumah Sakit
setempat.
Perbedaan tingkat Lembar Observasi Sakala nyeri Interval (0-10)
nyeri adalah tingkatan skala nyeri dengan lembar
nyeri yang dirasakan observasi nyeri
klien dengan post
operasi
hemoroidektomi
berdasarkan persepsi
nyeri menggunakan
skala 0-10 yang
diukur sebelum
dilakukan teknik
relaksasi nafas dalam.
 LEMBAR OBSERVASI

PENGARUH TEKNIK RELAKSASI NAFAS DALAM TERHADAP PASIEN POST

OPERASI HEMOROIDEKTOMI

Data Demografi :
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :

Petunjuk :
Berilah tanda (x) pada nomor/skala yang sesuai dengan intensitas Nyeri yang dirasakan.
Pengkajian Nyeri berdasarkan skala Bourbonnais.

1. Sebelum diberikan intervensi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Setelah diberikan intervensi

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan :
a. (0) : Tidak Nyeri
b. (1-3) : Nyeri Ringan
c. (4-6) : Nyeri Sedang
d. (7-9) : Nyeri Berat
e. (10) : Nyeri Sangat Berat
Pertanyaan :

1. Sebutkan daerah Nyeri yang anda rasakan ?

Kepala Leher Tangan Pundak Pinggang Anus Kaki

2. Setelah diberikan pelatihan teknik relaksasi, apakah anda merasakan perubahan yang
lebih ringan dari Nyeri yang dirasakan sebelumnya?

Tidak Nyeri Sangat Ringan Ringan Cukup Ringan Tidak ada

perubahan
Keterangan :

Skala 0, tidak nyeri

Skala 1, nyeri sangat ringan
Skala 2, nyeri ringan. Ada sensasi seperti dicubit, namun tidak begitu sakit
Skala 3, nyeri sudah mulai terasa, namun masih bisa ditoleransi
Skala 4, nyeri cukup mengganggu (contoh: nyeri sakit gigi)
Skala 5, nyeri benar-benar mengganggu dan tidak bisa didiamkan dalam waktu lama
Skala 6, nyeri sudah sampai tahap mengganggu indera, terutama indera penglihatan
Skala 7, nyeri sudah membuat Anda tidak bisa melakukan aktivitas
Skala 8, nyeri mengakibatkan Anda tidak bisa berpikir jernih, bahkan terjadi perubahan
perilaku
Skala 9, nyeri mengakibatkan Anda menjerit-jerit dan menginginkan cara apapun untuk
menyembuhkan nyeri
Skala 10, nyeri berada di tahap yang paling parah dan bisa menyebabkan Anda tak sadarkan
diri.

Pasien yang telah diberikan teknik relaksasi nafas dalam mengalami perubahan nyeri dari
Skala 5 menjadi Skala 3 yaitu dengan keadaan nyeri yang masih terasa, namun masih bisa
ditoleransi.