KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN

KEKAMBUHAN GASTRITIS PADA SANTRIWAN/WATI DI PONDOK
PESANTREN BAHRUL ULUM PERHENTIAN RAJA

Prioritas Responden

Nama (inisial) :………………………………………(boleh tidak di isi)

Umur :………………………………………Tahun

Jenis kelamin : Perempuan ( )

Laki-laki ( )

Petunjuk untuk pengisian

1. Bacalah pertanyaan dengan baik agar sesuai dapat dimengerti.

2. Jawablah pernyataan sesuai dengan situasi dan kondisi yang sebenarnya.

3. Pilihlah salah satu dari pernyataan tersebut yang menurut anda benar.

4. Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang anda pilih.

5. Jika ingin mengganti jawaban, coret jawaban awal

6. Jawaban anda harus yang paling sesuai yang anda rasakan atau yang anda

alami.

7. Saya sangat menjaga kerahasiaan anda,anda tidak perlu mencantumkan nama.

8. Atas bantuan anda dan perhatian anda, saya ucapkan terimakasih

 No Stress Ya Tidak
1 Apa anda merasa tegang atau cemas tanpa
alasan yang
tepat?
2 Apa anda mempunyai banyak masalah?
3 Apakah anda merasa tidak dapat masalah
yang dialami?
4 Apakah anda tidak bisa mengendalikan atau
menahan emosi?
5 Apakah anda merasa jengkel dan marah?
6 Apakah anda sulit berkonsentrasi?
7 Apakah anda sulit tidur pada malam hari?
8 Apakah anda sering merasa jantung berdebar-
debar saat keadaan
takut dan cemas?
9 Apakah anda merasa sakit kepala?
10 Apakah anda sering tidak berminat makan?
1. Stres

Sumber :lia nova rukmana 2018

2 Kebiasaan makan

No Pola Makan Ya Tidak

1 A p a k a h a n d a ma k a n s e b a n y a k 3 k
a l i d a l a m s e h a r i?
2 Apakah pola makan (sarapan, makan
siang, makan malam) anda berjalan secara
teratur?
3 Apakah sarapan pagi berpengaruh pada
aktivitas anda dipagi hari?
4 Apakah jam makan anda teratur?
5 Apakah anda sering merasa lemas jika
tidak sarapanpagi?
6 Apakah anda sering mengkonsumsi
makanan cepat saji (fast food)?
7 Apakah anda mengkonsumsi sayur dan
buah setiap hari?
8 Apakah anda sudah mengkonsumsi air
putih sebanyak 2,5 liter setiap harinya?
9 Apakah anda sering mengkonsumsi
minuman bersoda?
10 A p a k a h a n d a s e r i n g t e l a t ma ka n ?
Sumber :lia nova rukmana 2018
3 Kosumsi obat-obatan

No Konsumsi Obat Ya Tidak

1 Apakah anda sering mengkonsumsi obat untuk
meredakan rasa nyeri pada lambung?
2 Apakah anda mengkonsumsi obat saat anda
merasa nyeri lambung?
Sumber :lia nova rukmana 2018

4 Kekambuhan gastritis

1. Apakah dalam 1 bulan terakhir anda mengalami nyeri lambung atau sakit

maag?

a. Ya.

b. Tidak.

2. Jika ya, berapa lama nyeri lambung atau sakit maag tersebut dirasakan ?

a. < 1 jam

b. 1 – 2 jam

c. > 2 jam