KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA
Kampus Lidah Wetan, Jl. Lidah Wetan, Surabaya 60213
Telepon : +6231 - 99421834, 99421835, Faksimil : +6231 – 99424002
Laman : http://unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………..( L/P )
NIK : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Sekolah Asal : ……………………………………………………………………….……………………..
Jurusan Asal : …………………………………………………………………….………………………..
Diterima di Jurusan/Prodi : …………………………………………………………………….………………………..
Fakultas : FIP / FBS / FMIPA / FISH / FT / FIO / FEB *)
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………......................................
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Ibu Kandung : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Nama Ayah Kandung : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Ayah Kandung : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Nama Wali : …………………………………………………………………Tlp/HP …………………
Alamat Wali : Jalan/Dusun................................................................................
RT ........RW.........Kelurahan/Desa ………….…...............................
Kecamatan .....................................Kab/Kota ............................
Provinsi ................................................Kode Pos .......................
Nomor Telepon/HP ..........................................
Sehubungan dengan pengumuman SBMPTN 2021 dan saya dinyatakan diterima di Universitas Negeri
Surabaya tetapi ijazah SLTA dari sekolah asal sebagai salah satu persyaratan daftar ulang belum kami
terima maka dengan ini saya menyatakan akan menyerahkan fotocopi Ijazah SLTA atau sederajat yang
dilegalisir 1 (satu) lembar paling lambat tanggal 21 Agustus 2021 dikirim email ke: bakpk@unesa.ac.id.
Jika sampai batas waktu yang ditentukan saya belum menyerahkan persyaratan tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi akademik sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak manapun.
Surabaya, …………………………………..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

*) coret yang tidak

…………………………………………
perlu.