Lampiran 1

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) FLORA
Jl. Rajawali No. 24 Medan 20122

FORMULIR USULAN JUDUL PBLK

Nama : …………………………………
NIM : …………………………………
Stase : …………………………………
T.A : …………………………………

Sebagai salah satu persyaratan mengambil mata kuliah PBLK, dengan ini mengajukan usulan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul :
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Demikian usulan ini dibuat, mohon diproses pada tahap selanjutnya dan terima kasih.
Medan, …………………..
Pemohon,

---------------------------------------
NIM

Mengetahui Menyetujui
Ka. Ruangan/ CI Pembimbing

………………………………… ………………………………………