YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA

MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

Nomor : 058/A/YPIA/MI-193/04/2021 Bekasi, 05 April 2021

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS MadrasahSwastaTahap 1 TA 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antaraPejabat Pembuat Komitmen

Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annabil NomorB-
5.5/Dt.I.I/KS.01.7/01/2021dan Nomor: 055/SPK/YPIA/MI-193/02/2021 Tentang Penggunaan
Dana Bantuan Operasional Sekolah pada MadrasahSwasta Tahun Anggaran 2021, dengan
ini kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah SwastaTahap 1 Tahun
Anggaran 2021sebesar Rp 43,200,000 (Empat Puluh Tiga juta dua ratus ribu rupiah).

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Tanda Bukti UnggahDokumenPersyaratanke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta(FORMULIR BOSS-01);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format
JPEG/PNG/PDF maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOSS-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat
yang berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala
Madrasah (FORMULIR BOSS-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM)
Tahun 2021 (FORMULIR BOSS-05);
8. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOSS-06).

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik,kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

NAWATI, S.Pd.I
Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.

YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA

 MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Nawati, S.Pd.I

NIK : 3216145212700001
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annabil
Alamat : Kp. Tenjolaut RT.001/001 Desa Sukakarya. Kec. Sukakarya
Kab. Bekasi 17642

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan
dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2021.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional
dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bekasi, 05 April 2021

Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annabil

Materai 10.000

Hj. Nawati, S.Pd.I

 YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA
MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ……………………..(2)

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 43,200,000
Terbilang : (Empat Puluh Tiga juta dua ratus ribu rupiah)
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun Anggaran
2021Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat
Komitmen Direktorat KSKK Madrasahdan Kepala Madrasah MIS Annabil
(5) tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah pada Madrasah NomorB-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021& …………….
(6) Tanggal 04 Januari 2021.

…………,…………………………..(7)

Kepala Madrasah,

Materai Rp 6.000,-

…………………………..(8)

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

A. Umar
 YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA
MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 057/A/YPIA/MI-193/04/2021

KEPALA MADRASAH IBTIDAIYAH ANNABIL,

Menimbang : bahwa dalam rangka pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahun Anggaran 2021, perlu menugaskan
Pendidik atau Tenaga Kependidikan Madrasah untuk melakukan aktivasi rekening
dan/atau pencairan dana bantuan dimaksud;

Dasar : Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antaraPejabat Pembuat Komitmen Direktorat
KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annabil Nomor B-
5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021dan Nomor 055/SPK/YPIA/MI-193/02/2021 Tentang
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh MasyarakatTahun Anggaran 2021;

Memberi Tugas

Kepada :

No Nama NIK Jabatan

1 Hj. Nawati, S.Pd.I 3216145212700001 Kepala Madrasah

2 Dahlia Ekawati 3216145307840005 Bendahara BOS

Untuk : melaksanakan aktivasi rekening dan/atau pencairan dana Bantuan Operasional

Sekolah pada Madrasah yang Diselenggarakan oleh MasyarakatTahun Anggaran
2021pada Bank BRI

Bekasi, 05 April 2021

Kepala Madrasah,

Hj. Nawati, S.Pd.I