YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA

MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

FORMULIR BOS-04
Dibuatoleh
Kepala RA/Madrasah

Nomor :070/P/YPIA/MI-193/02/2022 Bekasi, 02 Februari2022

Lampiran :1 Bendel
Hal :Permohonan Penyaluran Dana Tahap 1

YTh. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Denganhormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor: B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan

Nomor : 056/PKS/YPIA/MI-193/12/2021 antara Pejabat Pembuat Komitmen atas nama
Direktorat Jendera lPendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia dan
Madrasah Ibtidaiyah An-Nabil tentang Pemanfaatan Dana Bantuan Operasional Tahun
Anggaran 2022, dengan ini kami sampaikan Permohonan Penyaluran Dana Tahap 1
Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 52.650.000,- (Lima
puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah) untuk 117 orang peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi penyaluran dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:

1. Surat Permohonan Penyaluran Dana Tahap 1;

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
3. PerjanjianKerjaSama (PKS)
4. KuitansiPenerimaanTahap 1

Demikian atas bantuan dan penyaluran dana Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud
di atas, kami sampaikan terimakasih.

Kepala Madrasah,

Hj. Nawati, S.Pd.I

Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.
 YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA

MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Nawati, S.Pd.I

NIK : 3216145212700001
Jabatan : Kepala Madrasah Ibtidaiyah An-Nabil
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi

Penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran 2022. Apabila di
kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud mengakibatkan kerugian negara,
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya simpan sesuai
dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
fungsional dan /atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Bekasi, 02 Februari 2022

Kepala MI Annabil

Materai10.000

Hj. Nawati, S.Pd.I

 YAYASAN PERGURUAN ISLAM AN-NABIL MULYA

MADRASAH IBTIDAIYAH
AN-NABIL
Alamat : Kp. Tenjolaut RT. 001/01 Desa Sukakarya Kec. Sukakarya Kab. Bekasi Email: annabilmulya@ymail.com

FORMULIR BOS-S-04

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor :071/P/YPIA/MI-193/02/2022

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat
KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 52.650.000,-,-
Terbilang : Lima puluh dua juta enam ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah yang
Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap ke-1 Tahun Anggaran 2022
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia
dan Madrasah Ibtidaiyah An-Nabil tentang Pemanfaatan Dana Bantuan
Operasional Tahun Anggaran 2022 pada Madrasah Nomor : B-
4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan Nomor : 056/PKS/YPIA/MI-193/12/2021
Tanggal 01 Desember 2021.

Bekasi, 02 Februari 2022

Kepala Madrasah,

MateraiRp 10.000,-

Hj. Nawati, S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag