BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. MY

DI RUMAH SAKIT AR. BUNDA PRABUMULIH 2021

Tanggal Pengkajian: 29 Mei 2021, Ruang: IGD-RS AR-BUNDA

A. PENGKAJIAN

1. Biodata Pasien
a. Nama : Tn. MY
b. Umur : 61 Thn
c. Alamat : Desa Karta Mulya Kec. Gelumbang
Kab. Muara Enim
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : Petani
f. Tanggal Masuk : 29 Mei 2021
g. Diagnosa Medis : Hipoglikemi
h. Medikal Record : 16001505

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny.HMS
b. Umur : 38 Thn
c. Alamat : Desa karta mulia
d. Hubungan : Anak kandung

B. TRIAGE

1. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan alasan masuk ke IGD karena klien
pingsan (tidak sadar) 3 jam SMRS.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien tampak pingsan, lemas dan berkeringat dingin, kesadaran
somnolen, GCS: E₂V2M2.
 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki penyakit diabetes dan
hipertensi. Keluarga mengatakan sebelumnya klien sempat
mengeluh pusing dan kelelahan.

4. TTV
 TD : 140/100 mmHg
 RR : 28x/mnt
 N : 96x/mnt
 S : 36
 SpO₂ : 96%

C. PRIMAY SURVEY

1. Airway
Tidak adanya sumbatan jalan nafas. Jalan nafas bersih.

2. Breathing
Klien tampak kekurangan oksigen dan napas, RR 28x/menit, irama
napas teratur, menggunakan otot-otot bantu pernapasan.

3. Circulation
Klien berkeringat dingin, TD: 140/100 mmHg, Nadi: 96 x/mnt
(teraba lemah), Suhu : 36°c, akral teraba dingin, capillary refill
kembali dalam 3 detik, konjungtiva tidak anemis.

4. Disability
Terjadi penurunan kesadaran, karena kekurangan suplay nutrisi ke
otak, tingkat kesadaran somnolen, GCS : E2V2M5, pupil isokor,
reflek pupil (+).
D. ANALISA DATA

No Waktu Data Fokus Etiologi

1. Sabtu, DS : Gangguan status
29/05/2021, 1. Keluarga klien kesehatan fisik
00.05 WIB mengatakan (ketidakmampua
masuk ke IGD n gunjal
karena terjadi mensekresi
penurunan insulin)
kesadaran 3 jam
SMRS
2. Keluarga klien
mengatakan klien
memiliki riwayat
diabetes dan
hipertensi
DO :
1. Klien tampak
pingsan pertama
kali masuk IGD.
2. Klien tampak
lemas
3. Kesadaran
somnolen, GCS :
E₂V₄M₆
4. TTV :
 TD :
 140/100
mmHg
  RR : 26 x/i
 N : 96 x/m
 S : 36°c
5. Hasil
pemeriksaan
GDS 1 : 21 mg/dl

2.Sabtu, DS : Adanya Ketidak

29/05/2021, 1. Keluarga depresan pusat efektifan pola
00.05 WIB mengatakan pernapasan napas
klien kelelahan
dan mengantuk

DO :
1. Klien tampak
pingsan pertama
kali masuk IGD
dan berkeringat
dingin
2. Klien tampak
sesak
3. Respiratory rate
pasien : 28 x/m,
spO2 : 96%
4. Pergerakan
dinding dada
lebih cepat
5. Tidak ada suara
napas tambahan.
3.Sabtu, DS : Kurangnya Nyari akut
29/05/2021 - keluarga os suplai oksigen
00.05 WIB mengatakan ke otak
sebelumnya os
mengeluhkan sakit
kepal

DO :
- os tampak meringis
- os tampak sesekali
memengang kepala
- skala nyeri 5
- Kesadaran somnolen,
GCS : E₂V2M5
- TTV :
 TD :
 140/100
mmHg
 RR : 26 x/i
 N : 96 x/m
 S : 36°c

4.Sabtu, DS : penurunan Resiko

29/05/2021 - keluarga os kadar ketidakefektifan
00.05 WIB mengatakan os tidak glukosa perfusi jaringan
sadar dari rumah, darah perifer
 sekitar 3 jam SMRS

DO :
- Klien tampak
pingsan, lemas dan
berkeringat dingin

- os menjawab
pertanyaan dengan
kata-kata mengerang

- Kesadaran somnolen,
GCS: E₂V2M2

- TTV :
 TD :
 140/100
mmHg
 RR : 26 x/i
 N : 96 x/m
 S : 36°c

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 1. Pola nafas tidak efektif b.d depresan pusat pernafasan
2. Resiko Ketidak Stabilan Kadar Glukosa darah b.d penurunan
produksi energi metabolik
3. Nyeri akut b.d suplai oksigen ke otak berkurang
4. Resiko penurunan perfusi jaringan perifer b.d penurunan kadar
glukosa darah

MASALAH KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif
2. Penurunan kadar glukosa darah
3. Nyeri akut
4. Resiko penurunan perfusi jaringan perifer

F. PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif
2. Penurunan kadar glukosa darah
3. Resiko penurunan perfusi jaringan perifer
4. Nyeri akut

G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/
N Tanggal/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
O Jam
1. Sabtu/ Pola nafas Setelah dilakukan Management jalan
tidak efektif tindakan selama 1 x nafas :
29-05- b.d depresan 24 jam, di harapkan 1. Posisikan klien
2021, pusat status pernafasan untuk
pernafasan klien dalam rentang memaksimalkan
00.05 WIB
normal dengan ventilasi
kriteria hasil : RR 2. Berikan oksigen
20-24 x /menit. sesuai dengan
Tidak ada suara kebutuhan
nafas tambahan, 3. Pantau tanda-tanda
tidak ada retraksi vital
dinding dada. 4. Kolaborasi dalam
pemberian obat

2. Sabtu/ Resiko Setelah dilakukan  Kaji Keadaan

29-05- Ketida tindakan selama 1 x Umum Klien
2021, k 24 jam, di harapkan  Pantau tanda-tanda
00.05 WIB Stabila kebutuhan glukosa vital
n dalam darah  Lakukan
Kadar terpenuhi dengan pemeriksaan
Gluko kriteria : nilai BSS glukosa darah
sa normal (> 70mg/dl),  Berikan terapi
darah tidak adanya tanda- pemenuhan
b.d tanda syok kebutuhan glukosa
penuru (berkeringat dingin, darah sesuai
nan nadi cepat, dll ) kebutuhan
produ melibatkan
ksi keluarga klien
energi dalam perencanaan
 metab pemberian makan
olik sesuai indikasi

3. Sabtu/ Nyeri akut Diharapkan setelah  Kaji karakteristik,

29-05- b.d suplai dilakukan tindakan lokasi, waktu, dan
2021, oksigen ke keperawatan selama perjalanan rasa
00.05 WIB otak 1x 24 jam nyeri nyeri
berkurang berkurang / teratasi  Ajarkan tekhnik
dengan kriteria : relaksasi
skala nyeri 5 1,  Kolaborasi dalam
Pusing berkurang. pemberian obat
analgetik
 Berikan oksigen
jika diperlukan

4. Sabtu/ Resiko Setelah dilakukan  Pantau tanda-tanda

29-05- penuru tindakan vital
2021, nan keperawatan 1 x  Monitor kadar
00.05 WIB perfusi 24 jam tingkat glukosa
jaringa kesadaran pasien Darah tiap jam
n meningkat  Pantau tanda-tanda
perifer dengan kriteria : vital
b.d nilai GCS dalam  Kaji tingkat
penuru batas normal, kesadaran pasien
nan pasien dapat  Atur posisi pasien
kadar berinteraksi sesuai kebutuhan
glukos dengan baik,  Berikan oksigen
a pasien tidak
darah merasa kelelahan sesuai dengan
1. kebutuhan
k
H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tanggal Implementasi Tanggal

Evaluasi

1. Pola nafas Sabtu  Memberikan posisi semi Sabtu S:

tidak efektif 29/05/20 fowler / fowler tertier. 29/05/2021 Keluarga mengatakan klien masih
b.d depresan 21  Memberikan oksigen sesuai 01.10 WIB kelihatan sesak
pusat kebutuhan
pernafasan  Memantau / mengukur tanda- O:

tanda vital pasien  Memantau TTV klien

 Melakukan kolaborasi dengan  TD : 140/90 CFt (+) 3 detik

dikter dalam menberikan terapi  Spo2 : 99%

selanjutnya T : 36,5 RR :26

A:
Masalah terapi sebagian
P:
 Intervensi dilanjutkan
 Memberikan oksigen sesuai
kebutuhan
 Memantau / mengukur
tanda-tanda vital pasien

4. Resiko Sabtu  Mengkali keadaan umum klien Sabtu S:

Ketidak 29/05/20  Memantau tanda-tanda vital 29/05/2021 Keluarga mengatakan klien sedah
Stabilan 21 klien 01.10 WIB sadar tetapi belum sepenuhnya
Kadar 00.05  Melakukan pemeriksaan glukosa O:
Glukosa darah WIB darah Klien masih kelihatan lesu aktal
b.d penurunan BSS : 21 mg/dl hanyat
produksi Memberikan terapi pemenuhan TD : 140/90
energi kebutuhan glukosa darah sesuai T : 36,5ºC
metabolik dengan kebutuhan klien BSS 2 : 201 mg/dl
GCS : Mukosa bibir tampak
 Menyarankan kepada keluarga lembab
klien agar memberiksn klien A:
makan atau minum saat klien Masalah terapi sebagian
sudah sadar nanti P:
Intervensi dilajutkan di ruang
rawat inap

3. Nyeri akut b.d suplai Sabtu  Mengkaji karakteristik lokasi, Sabtu S:

oksigen ke otak 29/05/20 waktu dan perjalanan rasa nyeri 29/05/2021 Keluarga mengatakan klien sudah
berkurang 21  Mengajarkan tekhnik relaksasi 01.10 WIB nampak tenang dan kepala tidak
00.05  Memberikan oksigen bila perlu pusing lagi
WIB  Melakukan kolaborasi dengan O:

dokter dalam pemberian obat TD : 140/90

analgetik SPO2 : 99%

Spola nyeri : 6
Wajah klien nampak meringis
sekali-sekali
 A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi diteruskan

4. Resiko Sabtu/  Memantau tanda-tanda vital Sabtu/ S:

penurunan 29-05- TD : 140/100 mmHg 29-05-  Keluarga mengatakan klien
perfusi 2021, N : 96x /m 2021, sudah mulai sadar tetapi belum
jaringan 00.05 RR : 28x/m 01.10 WIB mampu di ajak komunikasi.
perifer b.d WIB T : 36ºc  Keluarga mengatakan klien
penurunan  Memonitor kadar glukosa masih mengantuk sesekali.
kadar glukosa Darah tiap jam O:
darah BSS 1 : 21 mg/dl Os tampak sudah bisa
Ditandai dengan :  Mengkaji tingkat kesadaran menggerakkan angota geraknya
DS: pasien perlahan.
 Keluarga Kesadaran pasien somnolen Tanda-tanda vital
klien
 mengatakan dengan nilai GCS E2V2M5 TD : 140/90 mmHg
klien tidak  Mengatur posisi pasien sesuai N : 92 x /m
sadar 3 jam kebutuhan RR : 24x/m
yang lalu  Memberikan T : 36,8ºc
SMRS oksigen sesuai dengan SPO2 : 99%
 Keluarga kebutuhan GCS meningkat
klien SPO2 : 92% E3V4M5
mengatakan Memberikan oksigen dengan A:
sebelumnya menggunakan masker non Masalah teratasi sebagian
klien rebreathing P:
mengeluh ( NRM ) Intervensi di lanjutkan
kelelahan
dan
mengantuk

DO :
- Klien tampak
pingsan, lemas dan
berkeringat dingin

- os menjawab
pertanyaan dengan
kata-kata mengerang

- Kesadaran
somnolen, GCS:
E₂V2M5

- TTV :
 TD :
 140/100
mmHg
 RR : 26 x/i
 N : 96 x/m
 S : 36°c