SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Nomor KIS
NIK
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat
Jabatan
No. Tel

Dengan ini menyatakan tidak bersedia mendaftar kepesertaan BPJS Kesehatan melalui Perusahaan
PT Surya Pratama Makmur. karena yang sebelumnya sudah ada (sudah menjadi peserta BPJS
Kesehatan secara mandiri / sudah terdaftar kepesertaan BPJS Kesehatan di Desa / Pemerintah)

Untuk itu Saya membebaskan Perusahaan dari segala tuntutan pihak manapun dan tidak akan
melakukan tuntutan kepada Perusahaan baik sekarang maupun dikemudian hari yang mungkin
timbul terkait pendaftaran Jaminan Kesehatan Nasional maupun segala akibatnya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan sebenar-benamnya untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya

2s.he.262

«
Horhat saya,

fg «
METERA
TEMPEL
7950