Anda di halaman 1dari 1

RI

PEMERINTAH KOTA TUAL


PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN KOTA TUAL
RSUD MAREN KOTA TUAL Jl Noho Renuat Kec. Dullah Utara
Jl Noho Renuat Kec. Dullah Utara

dr................................ Tual..................
dr………………………….. Tual………………………….
Diagnosa ...................... RI
Diagnosa ……………………………
R/
R/

No.RM………………………………………… Tgl Lahir………………


No.RM………………………………………… Tgl Lahir………………
Nama…………………….…………………... TB/BB….………………
Nama…………………….…………………... TB/BB….………………
Jenis Kartu: GRATIS/UMUM Alamat…………………
Jenis Kartu: GRATIS/UMUM Alamat…………………

PEMERINTAH KOTA TUAL PEMERINTAH KOTA TUAL


DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
RSUD MAREN KOTA TUAL RSUD MAREN KOTA TUAL
Jl Noho Renuat Kec. Dullah Utara Jl Noho Renuat Kec. Dullah utara

dr................................ Tual.................. dr................................ Tual..................


Diagnosa ...................... Diagnosa ......................
R/
R/

No.RM………………………………………… Tgl Lahir………………


No.RM………………………………………… Tgl Lahir……………… Nama…………………….…………………... TB/BB….………………
Nama…………………….…………………... TB/BB….……………… Jenis Kartu: GRATIS/UMUM Alamat…………………
Jenis Kartu: GRATIS/UMUM Alamat…………………

Anda mungkin juga menyukai