MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

Di SusunOleh :

Nama :Inggrid Loleo

NIM : 2008031

DPL : Menik Kustriyani S.Kep., Ns., M.Kep.

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

PROFESI NERS

2021
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama Pasien : Tn. X

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Suku : Ternate

No Register :58672003

Dokter Penanggung Jawab Pasien : Dr. Agus

Diagnosa Medis :PPOK

Alamat : Ds. bacan

Penanggung Jawab Pasien

Nama Pasien : Ny. S

Umur :40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat :Ds. bacan

Status : Istri

Pekerjaan : PNS

Suku : Ternate
 IMPLEMENTASI PENGELOLAAN PASIEN

1) Penerimaan Pasien Baru

Pasien atas nama tn.x (45tahun) dan keluarga mengatakan Tiga hari sebelum

masuk rumah sakit pasien mengeluh sesak nafas, batuk, dahak sulit keluar, tidak

bisa tidur. Lalu keluarga membawa pasien ke IGD RS.medika semarang tanggal 26

Januari 2021, pukul 09.00 wib. Untuk mendapatkan pemeriksaan kemudian dokter

melakukan pemeriksaan fisik dan vital sign: TD: 138/94mmHg, Nadi :

103x/menit, S: 36,8°C, RR: 26x/menit, SPO2 : 95 %, Pasien diberi oksigen nasal

kanul 2 liter/menit, dipasang infus Nacl, diberi nebulizer combivent 30,1mg,

pulmicort 0,5mg.

Dokter menganjurkan melanjutkan terapi yang diberikan mengawasi KU pasien,

menginfokan diit pasien. Perawat berkolaborasi dengan gizi mengenai diit pasien.

Dari hasil tersebut pasien terdiagnosis oleh dokter PPOK dan dokter menyarankan

untuk pasien opname kemudian perawat menghubungi ruang kenanga kelas 1

untuk bertanya adakah kamar kosong setelah perawat kenanga mengatakan ada

kamar kosong lalu pasien dirawat diruang kenanga kelas 1 RS. Medika diantar

perawat IGD yaitu perawat L menggunakan bed menuju ruang kenanga kelas 1 tn.x

diterima oleh perawat L kemudian perawat I mengoperkan pasien dan melaporkan

tindakan yg telah dilakukan di IGD yaitu

ttv:TD:138/94mmHg,Nadi:103x/menit,S:36,8°C,RR:26x/menit,SPO2:95%,Pasiend

iberioksigennasalkanul2liter/menit,dipasanginfusNacl,pemberian terapi nebulizer.

Setelah itu perawat I melakukan assessment kepada tn. X dan melakukan orientasi
 pada pasien baru kepada tn.x

2) Proses Orientasi Ruangan Pada Pasien

Saat Tn. X dan keluarga datang pada saat perawat I berdinas di ruang kelas 1

kenanga melakukan orientasi ruangan yaitu menjelaskan:

1. Nomer kamar dan bed pasien menjelaskan ruangan yang ditempati adalah

ruangan kelas 1 kenanga yang terdiri dari 2 bed pasien

2. Menjelakan penggunaan gelang pasien bahwa gelang yang berwarna biru untuk

pasien laki-laki dan gelang warna pink untuk pasien perempuan.

3. Gelang pasien tertulis nama, tanggal lahir, dan nomer RM. Saat akan

melakukan asuhan keperawatan perawat akan selalu melakukan identifikasi

pasien dengan menanyakan nama, tanggal lahir dan kemudian perawat akan

mengecek gelang pasien

4. Menjelaskan bahwa di sebelah bed pasien terdapat lemari kecil, biasa

digunakan untuk menyimpan barang-barang pasien ataupun keluarga yang

menunggu pasien dan terdapat kursi kecil untuk penunggu pasien.

5. Bagian ujung ruangan terdapat kamar mandi yang bisa digunakan untuk

mandi, BAB dan BAK.

6. Menjelaskan bahwa bed yang ditempati Tn. X bisa diatur sesuai posisi nyaman

pasien, pengaturan bednya menggunakan remot yang berada disamping pagar

bed dan perawat I menjelaskan cara menggunakan remot bed pasien.

7. Terdapat tombol bel diatas tempat tidur pasien, jika pasien membutuhkan

bantuan perawat pasien bisa menekan bel tersebut.

8. Menjelaskan perawat yang bertanggung jawab pada Tn. X adalah perawat I.

 9. Menjelaskan dokter yang bertanggung jawab adalah Dokter candra dan jadwal

visit dokter candra pagi jam 08.00 ke atas.

10. Menjelaskan tata tertib diruangan yaitu tidak boleh merokok, tidak boleh

memfoto,anak kecil dilarang masuk arearuangan dan cukup 1 orang yang

menunggu pasien.

11. Menjelaskan jam kunjung pasien yaitu pukul 09.00-11.00 dan jam 17.00-19.00

wib.

12. Menjelaskan cara mencuci tangan dengan benar dan etika batuk kemudian

perawat I mempersilahkan pasien dan keluarga pasien mempraktikkannya.

B. Tingkat ketergantungan pasien dengan menggunakan tingkat ketergantungan

menurut douglass.

No Kategori Keterangan skor

1 Makan dan minum 0:tidak dibantu 1

.
1:Dibantu

2:mandiri
2 Mandi 0:tergantung orang 0

. lain

1:mandiri
3 Perawatan diri 0:tergantung orang 0

. lain
 1:mandiri
4 Berpakaiana 0:Tidak mampu 1

.
1:Dibantu

2:Mandiri
5 BAB 0: Inkontinensia 2

. (tidak teratur/perlu

enema)

1: Kadang

Inkontinensia

(maksimal 1x24jam)

2: Kontinensia

(teratur)
6 BAK 0: Inkontinensia 2

. (tidakteratur/perlu

enema)

1: Kadang

Inkontinensia

(maks1x24jam)

2: Kontinensia

(teratur)
7. Transfer 0:Tidak mampu 2

1:Butuh bantuan alat

 dan 2orang

2:Butuh bantuan kecil

3:Mandiri
8. Mobilitas 0:Imobile 2

1: Menggunakan

Kursi roda

2:Berjalan dengan

bantuan 1 orang

3:Mandiri
9. Penggunaan toilet 0: Tergantung 0

Bantuan orang lain

1:Membutuhkan

bantuan tapi

beberapa hal dilakukan

sendiri

2:Mandiri
1 Naik turun tangga 0:Tidak mampu 1

0.
1:Membutuhkan

bantuan

2:Mandiri
Total score 11
 Untuk Tn. X tergolong dengan Kategori II yaitu kebersihan diri

dibantu, makan minum dibantu, observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam,

ambulasi dibantu, pengobatan dengan injeksi, pemasukan dan pengeluaran

dicatat, klien dengan infus.

C. Memuat IPSG (International Patient Safety Goals) terdapat 6 sasaran keselamatan

pasien, yaitu

Prinsip Pasien Safety

No PatientSafety Dilakukan Tidak

Dilakukan
1 Pastikan identitas pasien (penggunaan 

gelang berwarna biru)nama

pasien,tanggal lahir,RM
2 Perhatikan nama obat,rupa dan ucapan 

mirip(look-alike , sound-a like

medication names).
3 Komunikasi secara benar saat serah 

terima pasien yaitu dengan menggunakan

pendekatan SBAR
4 Pastikan tindakan yang benar pada sisi 

tubuh yang benar

5 Pastikan pagar beds lalu terpasang untuk 

mengurangi kejadian pasien jatuh

6 Hindari salah penyuntikan obat atau 

salah perawatan infus

7 Gunakan alat injeksi sekali pakai seperti 

spet, handscon, alkohol swab

 8 Tingkatkan kebersihan tangan untuk 

pencegahan infeksi nosokomial

9 Penggunaan APD 
1. Tn. R telah dipasang gelang berwarna biru yang berisikan identitas Tn.X,

tanggal lahir dan nomor RM

2. Telah merhatikan nama obat,rupa dan ucapan mirip, misalnya AmloRIDE

dengan AmloDIPINE

3. Komunikasi menggunakan pendekatan SBAR yaitu sesuai dengan :

o Identitas pasien, diagnosa medis dan dokter penanggung jawab

o Masalah keperawatan yang masih muncul dan diangnosa
keperawatannya mualai dari keluhan, pengkajian, ttv dll.
o Tindakan keperawatan yang belum atau sudah dilakukan
o Menjelaskan apakan ada persiapan lain yang akan dilakukan
4. Pastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang benar yaitu dengan

pemasangan infus dengan memasang pada ekstremitas sebelah kiri yang tidak

digunakan banyak gerak.

5. Pastikan pagar beds lalu terpasang untuk mengurangi kejadian pasien jatuh

dengan mengedukasi keluarga pasien ketika pasien ditinggal kekamar mandi

atau lainnya agar selalu terpasang pagar restrain.

6. Menghindari salah penyuntikan obat atau salah perawatan infus dengan

mengecek identitas secara lisan maupun secara melihat gelang identitas pasien.

7. Telah menggunakan alat injeksi sekali pakai seperti spet, handscon, alkohol

swab

8. Tingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial, dengan

cara 6 langkah cuci tangan dan 5 momen mencuci tangan

9. Penggunaan APD seperti handscon, masker

 Kesimpulan : Penerapan pasien safety pada Tn. X sudah dilakukan dengan baik dan

benar

TABEL MORSES FALLRISK

3) Resiko Jatuh

No Kategori Keterangan Skor

1. Riwayat Jatuh tidak termasuk Ya:2 0

kecelakaan kerja atau rekresional
Tidak:0

2. Status mental Mengetahui kemampuan diri:0 0

Lupa keterbatasan:15

3. Gaya Berjalan Tergantung:20 0

Lemah:10

Normal:0

4. Alat bantu Benda sekitar:30 0

Kruk tongkat:15

Normal:0

5. Kondisi medis Diagnosa skunder:15 20

Terpasang infus:20

Normal:0

SkorTotal 20

Interprestasi hasil

 Resiko Tinggi : 51 atau lebih

 Resiko Sedang : 25-50

 Resiko Ringan : 0- 24
 Kesimpulan : Tn. R mengalami tingkat resiko jatuh Resiko Ringan

Kebutuhanwaktu perawatan pasien

Jenis tindakan keperawatan

Hari/Tgl Tindakan
Jam tidak
Keperawatan langsung langsung kolaborasi

Senin, jam 12.10- Menyiapkan dan

01-06-20 12.20 melakukan injeksi 10menit
jam 12.30- Menyiapakn dan 10menit
12.40 memaberikan obat
oral
Jam 13.00 Melakukan TTV 5 menit
Jam 13.20 Melakukan injeksi iv 10 menit

Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan

Hari perawatan Jadwal shift Waktu tindakan keperawatan yang dilakukan

1. Pagi 60 menit

2. Pagi 35 menit

3. Pagi 20 menit

4) Kebutuhan SDM

Klasifikasi
Pasien
Jumlah
pasien
Minimal Parsial Total

pagi siang Malam Pagi siang malam Pagi Siang Malam

1 0,17 0,14 0,07 0,27 0,15 0,10 0,36 0,30 0,20

 2 0,34 0,28 0,14 0,54 0,30 0,20 0,72 0,60 0,40

3 0,51 0,42 0,21 0,81 0,45 0,30 1,08 0,90 0,60

Kalian adalah perawat ruang kelas 1 kenanga, kuota TT 10, hari ini terisi 7
TT. Tim A mengelola 3 pasien.

Ruang Kenanga kuota Tempat tidur 8, hari ini terisi 7 TT. Dengan kualifikasi 3
pasien minimal/mandiri, 3 pasien parsial care dan 2 pasien total care

a. Jumlah perawat yang dibutuhkan

Minimal Partial Total care Jumlah

Pagi 3x0,17 : 0,51 3x0,27 : 0,81 2x0,36 : 0,72 2,04 = 2

Siang 3x 0,14 : 0,42 3x0,15 : 0,45 2x0,30 : 0,6 1,47 = 2

Malam 3x 0,07 : 0,21 3x0,10 : 0,3 2x0,20 : 0,4 0,91= 1

JumlahPerawat yang dibutuhkanperhari 5 orang

b. Komposisi dinas pagi : sore : malam

47 % : 36 % : 17 % = 2 : 2 : 1
Jadi pembagian shif pagi 2 orang, siang 2 orang dan malam 1 orang
5) Kebutuhan Logistik Pasien

No Tindakan Logistik Tanggal Total

01-06-20 02-06-
20
1 Biaya 1
Administrasi
2 Pemberian a. Alkohol swab 5 5 10
terapi obat b. RL
intravena, c. Infus kristaloid 3 3 6
pengambilan d. Ketorolac 1 1 2
darah, e. Ceftriaxon 1gr 2 2 4
perawatan infus, f. Spuit 3 cc 2 2 4
perawatan luka g. Spuit 10 cc
h. Aqua for 5 5 10
injection 3 3 6
i. Hepafix 2 2 4
j. Tabung sampel
 darah ungu 1 1 2
k. Kassa
l. Selang infus 1 1
m. Needle ukuran
20
n. Infus Nacl 5 5 10
o. Kassa steril 1 1 2
2 1 3

2 3 5
5 5 10
3 Laboratorium a. Pemeriksaan
dan SGOT 1
pemeriksaan b. Pemeriksaan 1
diagnostic SGPT 1
c. Pemeriksaan 1
Darah Rutin 1
1

4 Ruang a. Tempat tidur

perawatan b. AC
c. Kursi
d. Meja
e. Sprei
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang infus
i. Handrub
j. Tong sampah
k. Lemari
l. Air
m. Kamar mandi
n. Gayung
o. Pispot
p. TV
q. Remot TV
5 Visit Dokter Dokter spesialis 2 2 4
Spesialis penyakit dalam ( dr.
Kurniawan SP. PD)
6 Tindakan a. Asuhan 4
Keperawatan keperawatan
harian
b. Injeksi perhari 6 6 12
c. Obat oral
perhari 6 6 12
d. Pasang infus
dewasa 1 1 2
 e. Perawatan luka
1 1 2
7 Materai 1

No Tindakan Logistik Total Harga Total

penggunaan satuan biaya
1 Biaya 1 50.000 50.000
administrasi
2 Pemberian a. Alkohol swab 10 5.000 50.000
terapi obat b. RL
intravena, c. Infus kristaloid 6 15.000 90.000
pengambilan d. Ketorolac 2 150.000 30.000
darah, e. Ceftriaxon 1gr
perawatan f. Spuit 3 cc 4 140.000 560.000
infus, g. Spuit 10 cc
perawatan h. Aqua for
luka injection 6 6.000 36.000
i. Hepafix 4
j. Tabung sampel
darah ungu 2
k. Kassa
l. Selang infus 1 50.000
m. Needle ukuran
20 10
n. Infus Nacl 2 20.000
o. Kassa steril 35.000
3
5 15.000
10 20.000
3 Laboratorium a. Pemeriksaan
dan SGOT 1 33.000 33.000
pemeriksaan b. Pemeriksaan
diagnostic SGPT 1 33.000 33.000
c. Pemeriksaan
Darah Rutin 1 90.000 90.000

4 Ruang a. Tempat tidur 5 350.000 1.600.000

perawatan b. AC
c. Kursi
d. Meja
e. Sprei
f. Sarung Bantal
g. Selimut
h. Tiang infus
i. Handrub
j. Tong sampah
 k. Lemari
l. Air
m. Kamar mandi
n. Gayung
o. Pispot
p. TV
q. Remot TV
5 Visit Dokter Dokter spesialis 4 40.000 160.000
Spesialis penyakit dalam ( dr.
Kurniawan SP. PD)
6 Tindakan a. Asuhan 4 10.000 40.000
Keperawatan keperawatan
harian
b. Injeksi perhari 12 10.000 120.000
c. Obat oral
perhari 12
d. Pasang infus
dewasa 2 30.000 60.000
e. Perawatan luka
2 35.000 70.000
7 Materai 1 6.000 6.000

6) Edukasi pasien dan Keluarga

Edukasi yang dilakukan pada pasien Tn. X yaitu mengenai penyakit dan

penanganan PPOK. Materi yang disiapkan lembar balik, leaflet, tentang

penanganan yang perlu dilakukan pada pasien PPOK.

7) Discharge Planning

Tahap Kegiatan Waktu Tempat Pelaksana

Perencana 1.Karumengucapkansalamkemu 10 menit Nurse Karu &
dianmenanayakan
Bagaimana Station Katim
persiapanketuatimuntukpelaksa
naan discharge
planningterhadap Tn. X

2.Ketuatimsudahsiapdengan
status kliendan
formatdischargeTn. X
3.Menyebutkanmasalah-
masalah Tn. X
 4.MenyebutkanhaL-
halyangperludiajarkanpada Tn.
Xdankeluarga
5.Karumemeriksakelengkapan
dischargeplanning

Pelaksana 1. Menstabilkanhasil trombosit 30 menit Bed Tn. X Katim &

pasien
PP
2.
Memotivasipasienuntukbanyak
minum dan mengkonsumsi
makanan sesuai diit (2,5
l/24jam)
3. Menjelaskantentangpenyakit
PPOK

4. Menjelaskan tanda dan gejala

apasaja yangterjadi

5.
Menjelaskantentangpenanganpp
ok
Evaluasi 1. 10 menit Bed Tn. X Karu,
Katimmenanyakankembalikepa
dakliendankeluargatentangmate Katim &
riyangtelahdi sampaikan
PP
2.
Ketuatimmengucapkanterimaka
sih

3. Pendokumentasi

4. Timbalbalikantarkatim,PP ,
dengankeluargapasien
8) Komunikasi Interpersonal

Komunikasi interpersonal yang sudah terjadi yaitu komunikasi SBAR yang

dilakukan oleh Dokter.

S (situation) :

Selamat pagi dokter P saya perawat N ruang kenanga, melaporkan kondisi pasien

atas nama Tn. X masih lemas, hasil trombosit terakir 130 dan suhu tubuh 37,5c.
 B (baground) :

Pasien dengan diagnosa medis PPOk, tanggal masuk 26 januari 2021Terapi

nebulizer dan obat peroral, pengecekan oksigen

A (assesment):

Saya fikir masalah saat ini hipertermi pasien kondisinya lemas tak berdaya.

R (rekomendation) :

Apakah advis dokter ? haruskah diganti paracetamol sub dokter ?

9) Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan

Hambatan yang ditemukan pada saat saya praktek keperawatan stase manajemen

yaitu pada saat pembagian tugas ada beberapa hal yang masih awam bagi kami,

sehingga membuat hambatan pada proses pembelajaran stase keperawatan

manajemen.

10) Hambatan dan Pendukung Serta Solusi Penyelesaiian dalam pengelolaan

masalah keperawatan

Pada kasus ini yang menjadi hambatan pada proses keperawatan yaitu kurangnya

pengetahuan pada pasien dan rasa khawatir serta cemas yang berlebih pada pasien.

Kurangnya pengetahuan pada pasien membuat pasien merasa khawatir dan cemas

terlalu tinggi. Faktor yang mendukung pasien dalam mengatasi khawatir dan cemas

secara berlebih yaitu berikan pengetahuan yang cukup mengenai penyakit yang di

derita pasien dan tak lupa libatkan keluarga. Peran perawat sebagai educator yaitu

sebagai pemberi pendidikan kesehatan itu sebagai penyelesaian dalam masalah ini.

11) Etik moral yang sudah dilakukan terhadap pasien kelolaan

a. Autonomi atau Kemandirian
Pada saat Tn. X mampu memutuskan sendiri bahwa dirinya bersedia di
rawat di ruang Kenanga RS. D
b. Veracity atau kejujuran
Pada saat Tn. X sangat cemas perawat memberitahu keadaan yang
sebenarnya
c. Benefience atau berbuat baik:

Pada saat pasien memberikan injeksi,merawat infus pasien, menawarkan

membantu untuk memadikan dan berganti pakaian.

d. Nonmale fisience atau tidak merugikan

Pada saat Tn. X diambl darahnya untuk pemeriksaan laboratorium
e. Fidelity atau kesetiaan

Pada saat perawat memberikan asuhan keperawatan pada Tn. X

f. Justice atau keadilan

Pada saat perawat ruang Kenanga memeberikan asuhan

Keperawatan tanpa membedakan-bedakan pasien berdasarkan ras,suku,

agama atau golongan.

g. Confidentiality atau kerahasiaan

Pada saat perawat menjaga rahasia tentang penyakit Tn. X dan tidak
memberitahu kepada orang lain yang bukan termasuk keluarga Tn. X

h. Accuntability atau Akuntabilitas

Pada saat perawat ruang kenanga bertanggung jawab atas tindakan

keperawatan yang dilakukan terhadap Tn. X, penghitungandosis,
pengambilan darah.