ASUHAN KEPERAWATAN

WAHAM

DISUSUN OLEH :

NAMA : INGGRID LOLEO

NIM : 2008031

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEMARANG

2021
 RUANG RAWAT : Melati TANGGAL DIRAWAT : 23-06-2021
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. E (P) Tanggal pengkajian : 23-06-2021
Umur : 40 tahun RM NO : 23358
Informan : Pasien, petugas ruangan merpati, dan data pasien
II. ALASAN MASUK
Pasien gelisah dan mengatakan hal-hal yang tidak rasional. Pasien juga marah-marah saat
Dinasehati .

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ? √ Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil Kurang berhasil √
Tidak berhasil
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik √ 40 thn

Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan No.1, 2, 3 : Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu pada tahun
2011, pengobatan sebelumnya kurang berhasil, dan pasien tampak bingung, sorot mata
tajam, nada suara tinggi dan bicara kasar 2020
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Ya Tidak √
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
-------------------------- ----------------------- ------------------------------
-------------------------- ----------------------- ------------------------------
4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Tidak ada

IV. FAKTOR PRESIPITASI

1. Apakah klien putus obat (tidak minum obat? Berapa lama? Tidak
2. Apakah klien mengkonsumsi NAPZA? Tidak
 3. Apakah klien mengalami peristiwa atau kejadian yang tidak menyenangkan dalam 6
(enam) bulan terakhir? Tidak
V. FISIK
Tanda Vital : TD: 120/90 N: 85x/m S: 36,5ᴼC P: 20x/m
Ukur : TB: 165 cm BB : 55 kg
Keluhan Fisik : Ya √ Tidak
Jelaskan : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan :-

VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (Tiga generasi)

Ket.

: laki-laki

: perempuan

x : meninggal

: klien

: tinggal serumah

Jelaskan : Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara

2. Konsep Diri
Gambaran diri : Klien mengatakan dalam dirinya terdapat 3 jiwa dalam satu tubuh
Identitas diri : Klien anak pertama dari dua bersaudara
Peran : Klien berperan sebagai anak
Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh
 Harga diri : Klien menyangkal sakit dan mengatakan keinginan untuk pulang
Masalah Keperawatan : Kerusakan komunikasi verbal.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti: Orang tua klien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien jarang ikut kegiatan
kelompok / masyarakat
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : klien tidak bisa mengontrol cara
bicaranya yang kasar dan membentak
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
4. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Klien beragama Islam
Kegiatan Ibadah : Klien jarang menjalankan ibadahnya
Masalah Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan

√
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan : Penampilan klien tidak rapi, tetapi klien memakai baju sesuai fungsinya dan
tidak terbalik
Masalah Keperawatan : -
2. Pembicaraan
Cepat √
Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : Ketika berbicara klien menggunakan nada suara yang keras, tinggi, dan kasar
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang √
Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : Pasien tampak gelisah dan bingung
 Masalah Keperawatan :-
4. Alam perasaan
√ Sedih KetakutanPutus asa Khawatir Gembira berlebih
Jelaskan : Klien merasa sedih karenatidak mampu mengontrol cara bicaranya
Masalah Keperawatan : -
5. Afek
Datar Tumpul √ Labil Tidak Labil
Jelaskan : Labil karena klien mudah marah dan emosi
Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : Selama wawancara klien dapat diajak kerjasama dengan perawat
Masalah Keperawatan : -
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecap Penghidu
Jelaskan : Tampak tidak ada gangguan persepsi pada klien
Masalah Keperawatan : -
8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fligh of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan/
Persevarasi
Jelaskan : Selama wawancara klien dapat menjawab pertanyaan dengan lancar dan sesuai
Masalah Keperawatan : -
9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik √ Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
 Jelaskan : Klien mengatakan dalam dirinya terdapat kekuatan khusus
Masalah Keperawatan : -
10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi:
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : Klien tidak mengalami disorientasi
Masalah Keperawatan : -
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Klien masih dapat mengingat kejadian masa lalu dan sekarang
Masalah Keperawatan : -
12. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
Berhitung sederhana
Jelaskan : Klien mampu berkosentrasi dan menghitung sederhana
Masalah Keperawatan : -
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : Klien dapat menilai sesuatu yang baik dan buruk
Masalah Keperawatan : -

14. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar
.......................................................................................dirinya
Jelaskan : Klien menyadari penyakit yang dideritanya
Masalah Keperawatan : -

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

 1. Makan
√ Bantuan minimal bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal bantuan total
Jelaskan : makan dibantu minimal dan BAB/BAK dilakukan mandiri
Masalah Keperawatan : -
3. Mandi
√ Bantuan minimal bantuan total
4. Berpakaian/berhias
√ Bantuan minimal bantuan total
5. Istirahat tidur
Tidur siang lama : 12.00 s/d 14.00
Tidur malam lama : 22.00 s/d 07.00
Kegiatan sebelum / susudah tidur
6. Penggunaan Obat
√ Bantuan minimal bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
8. Kegiatan didalam rumah
Mempersiapkan makan Ya √ Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian √ Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
√

9. Kegiatan diluar rumah

Mempersiapkan makan Ya √ Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya √ Tidak
Mencuci pakaian Ya √ Tidak
IX. MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaftif
√ Bicara dengan orang lain Minum alcohol
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai
√ diri
Lainnya…………………… Lainnya ………………

Masalah Keperawatan : Resiko mencederai diri atau orang-orang disekitarnya

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ------------------------------------
√ Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik lingkungan klien tidak menerima
keadaan klien karena dianggap membahayakan orang lain
Masalah dengan pendidikan, spesifik -----------------------------------------------
Masalah dengan pekerjaan, spesifik-------------------------------------------------
Masalah dengan perumahan, spesifik -----------------------------------------------
Masalah ekonomi, spesifik -----------------------------------------------------------
Masalah dengan pelayanan kesehatan, ----------------------------------------------
Masalah lainnya, spesifik -------------------------------------------------------------

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakir fisik
√ Koping √ Obat-obatan
Lainnya:-----------------------------------------------------------------------
Masalah keperawatan: -

Analisa Data
 Data Masalah
Subyektif : Waham kebesaran
- Keluarga klien mengatakan klien gelisah dan
mengatakan hal-hal yang tidak rasional
- Klien mengeluh tidak dapat mengontrol cara
bicaranya yang kasar dan nada suara yg tinggi
Obyektif :
- Pandangan mata pasien tajam
- Pasien tampak jengkel

XII. ASPEK MEDIK

1. Diagnosa Medik: Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir

waham kebesaran.

Terapi Medik : resperidon 2x5 mg, dan clozapine 1x5 mg.

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Harga diri rendah

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Waham kebesaran

XV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Perencanaan
No Tgl Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi

Waham TUM :
kebesaran
Klien dapat melakukan
komunikasi verbal

TUK :
1. Klien dapat membina 1. Klien dapat 1. Bina hubungan saling 1.Hubungan saling
hubungan saling mengungkapkan percaya percaya sebagai
percaya. perasaannya dan  Salam dasar interaksi
keadaan saat ini terapeutik yang terapeutik
secara verbal.  Perkenalkan diri
 Jelaskan tujuan
interaksi
 Ciptakan
lingkungan yang
tenang 2.Meningkatkan
2. Klien dapat 2. Klien dapat orientasi realita
 Buat kontrak
mengidentifikasi menunjukkan yang jelas klien dan rasa
kemampuan yang kemampuan percaya klien
 Tepati waktu
dimiliki yang dimilikinya. 2. Jangan membantah dan
Klien dapat dukung waham klien
menyebutkan  Katakan
kelemahan yang ada perawat menerima dan 3.Waham harus
pada dirinya. yakin dikenal terlebih
 Katakan dahulu oleh
perawat tidak perawat agar
mendukung intervensi
3. Klien dapat Observasi apakah efektif.
3. Klien dapat menjelaskan semua waham klien
mengidentifikasi mengganggu aktivitas
kebutuhan yang tidak
kebutuhan yang tidak terpenuhi. sehari-hari 4.Memberikan hal
terpenuhi yang positif atau
pengakuan akan
3. Beri pujian pada meningkatkan
penampilan dan harga diri klien.
kemampuan klien Meningkatkan/
yang realitas. mengingatkan
kembali
Diskusikan dengan klien pengetahuan
dan kemauan
kemampuan yang
dimiliki pada waktu lalu klien
4.Klien dapat dan saat ini yang realistis.
4. Klien dapat bercerita/sesuai Jika klien selalu bicara
berhubungan dengan dengan realitas. tentang wahamnya,
realitas
dengarkan sampai
kebutuhan waham tidak
5.Setelah 2 kali
5. Klien dapat ada.
pertemuan klien
dukungan dari keluarga
 dapat membina
hubungan dan 5.Untuk mengetahui
dukungan dari 4.Observasi kebutuhan sampai dimana
keluarga klien sehari-hari. kebutuhan
waham klien
6. Klien dapat 6.Klien dapat minum 5.Diskusikan kebutuhan
menggunakan obat obat tepat waktu, dan yang tidak terpenuhi baik 6.Untuk
dengan benar dosis. selama di rumah maupun mengetahui apa
di rumah sakit. kebutuhan klien.
7.Untuk
6.Atur situasi agar klien mengidentifikasi
tidak mempunyai waktu apa yang
untuk menggunakan menjadi
wahamnya. kebutuhan klien
dan pemecahan
masalahnya.
7.Berbicara dengan klien 8.Agar waham klien
dalam konteks realitas. tidak meningkat.
8.Sertakan klien dalam
terapi aktivitas kelompok
9.Untuk
menghindari
waham
9.Berikan pujian terhadap
tindakan positif yang
dilakukan oleh klien.

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/ta
nggal/ja Dx.Kep Implementasi Respon TTD
m
23-06- Waham Fase orientasi teraupetik DS :
2021 - Menyapa klien - Klien mengeluh tidak bisa
kebesaran - Memperkenalkan nama lengkap, nama panggilan mengontrol cara
 dan tujuan berkenalan bicaranya yang kasar dan
Fase Evaluasi Validasi membentak
- Menanyakan kabar klien
- Keluarga klien
- Menanyakan keluhan klien saat ini
Fase Kontrak mengatakan klien gelisah
- Membuat kontrak yang jelas dengan klien untuk dan mengatakan hal-hal
membincangkan tentang apa yang dirasakan klien
yang tidak rasional.
Fase Kerja
- Membantu klien mengungkapkan perasaan Pasien juga marah-marah
marahnya saat dinasehati
- Memotivasi klien untuk menceritakan rasa kesal
- Mengidentifikasi masalah klien (penyebab, tanda,
- Klien mengatakan mau
akibat dari waham) mempelajari cara untuk
- Mendiskusikan dengan klien apakah klien mau mengungkapkan marah
mempelajari cara baru untuk mengungkapkan yang sehat
marah dan jengkel yang sehat - Klien mengatakan sudah
- Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan mengerti cara
orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu, mengungkapkan rasa
marah dengan cara fisik :
orang dan tempat/lingkungan.
relaksasi nafas dalam
- Melatih klien orientasi realita : panggil nama,
- Klien mengatakan
orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan perasaanya lebih tenang
Fase terminasi dan rileks
Evaluasi Validasi DO :
- Menanyakan perasaan setelah memperagakan - Klien menunjukkan
cara yang telah diajarkan tanda-tanda percaya
Evaluasi objektif kepada perawat
- Menganjurkan klien untuk memperagakan - Ekspresi wajah klien
bersahabat
kembali cara yang telah dilatih
- Ada kontak mata
Tindak lanjut
- Klien mau
- Menganjurkan klien menggunakan cara yang mengungkapkan
dilatih saat marah/jengkel perasaanya
Kontrak yang akan datang - Klien mengungkapkan
- Membuat kontrak yang jelas untuk klien berlatih perasaannya setelah
cara yang lain memperagakan cara yang
telah diajarkan
- Mendiskusikan lokasi, tempat, waktu dan durasi
untuk pertemuan selanjutnya
24-06- Fase orientasi DS :
2021 - Salam teraupetik - Klien mengatakan tidak
- Menyapa klien dengan ramah perna menceritakan rasa
Evaluasi validasi kesal atau marah kepada
- Menanyakan keadaan klien siapapun
- Mengevaluasi kembali cara yang telah dilatih - Klien mengatakan
Fase Kontrak perasaanya lebih tenang
- Memberitahukan kontrak selanjutnya kepada setelah
 klien sesuai dengan kontrak yang telah diajari memperbincangkan
sebelumnya tentang cara verbal
Fase kerja (menceritakan rasa kesal
- Minum obat secara teratur dan marah kepada orang
-Menjelaskan tentang obat yang diminum (6 lain)
benar) DO :
-Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian - Wajah klien tampak
tidak minum obat dengan klien bersahabat
-Melatih klien cara minum obat secara teratur - Klien mau menceritakan
Fase terminasi bagaimana keadaanya
Evaluasi subjektif saat ini
- Menanyakan bagaimana perasaan klien setelah - Klien tampak lebih rileks
berbincang-bincang cara untuk mengungkapkan setelah berbincang-
rasa kesal atau jengkel dengan cara verbal atau bincang dengan perawat
menceritakan kepada orang lain tentang cara
Evaluasi objektif mengungkapkan rasa
- Menganjurkan kepada klien untuk menyebutkan kesal atau jengkel
kembali cara yang telah diajarkan oleh perawat
cara mengungkapkan rasa kesal atau jengkel
Tindak lanjut
- Perawat menganjurkan kepada klien untuk
melakukan cara yang telah diajarkan
Kontrak yang akan datang
Membuat kontrak yang jelas (topik, lokasi, waktu)
untuk pertemuan selanjutnya
25-06- Fase Orientasi DS :
- Salam teraupetik - Klien mengatakan sudah
2021
- Menyapa klien dengan ramah melakukan cara 1, 2
Evaluasi validasi untuk mengungkapkan
- Menanyakan kabar klien rasa marah dan kesal
- Mengevaluasi kembali cara mengungkapkan rasa secarabaik dan sehat
kesal atau jengkel yang sebelumnya telah - Klien mengatakan
diajarkan, apakah sudah dilakukan dengan baik sebelumnya jarang
Fase kontrak menjalankan ibadahnya
- Memberitahukan kontrak selanjutnya kepada - Klien mengatakan
klien sesuai dengan kontrak yang telah disepakati perasaanya lebih tenang
sebelumnya setelah berbincang-
Fase kerja bincang tentang cara
1.Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien mengungkapkan rasa
yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan kesal atau marah secara
kemampuan memenuhi kebutuhannya spritual
2.Melatih cara memenuhi kebutuhan dasar klien DO :
yang tidak terpenuhi akibat wahamnya dan - Wajah klien tampak
kemampuan memenuhi kebutuhannya bersahabat
 Data : - Klien dapat menyebutkan
Tanda dan gejala : banyak berbicara, kembali cara yang telah
diajari perawat
hiperaktif, wajah tegang.. Selalu
menganggap dirinya memiliki kekuatan
khusus
Diagnosa Keperawatan: Waham
Fase terminasi
Evaluasi subjektif
- Menanyakan perasaan klien setelah berbincang-
bincang tentang cara mengungkapkan rasa kesal
atau marah kepada klien dengan cara spiritual
Evaluasi objektif
- Menganjurkan kepada klien untuk melakukan
cara yang telah diajarkan oleh perawat
Tindak lanjut
- Menganjurkan kepada klien agar selalu beribadah
kepada Tuhan
Kontrak yang akan datang
- Mendiskusikan kembali kontrak yang jelas
(lokasi,waktu) dengan klien untuk
memperbincangkan tentang cara dan prinsip
minum obat yang benar
Mengucapkan salam penutup
26-06- Fase Orientasi DS :
2021 Salam terapeutik - Klien mengatakan senang
- Menyapa klien dengan ramah mendengar penjelasan
Evaluasi validasi perawat mengenai minum
- Menanyakan kabar klien obat secara teratur
- Mengevaluasi kembali cara-cara yang telah - Klien mengatakan sudah
diajarkan kepada klien cara mengungkapkan rasa mengetahui manfaat
kesal atau marah (cara fisik, verbal, spiritual) minum obat secara
Fase kontrak teratur, jenis-jenis obat,
- Memberitahukan dan menjelaskan kontrak dosis, pemakaian obat,
selanjutnya kepada klien sesuai dengan kontrak dan efek jika tidak
yang telah disepakati bersama meminum obat yang telah
Fase kerja dijelaskan oleh perawat
- Menjelaskan kemampuan positif yang dimiliki DO :
klien - Klien tampak bersahabat
- Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki - Klien mampu
klien menyebutkan kembali
- Melatih kemampuan positif yang dipilih manfaat minum obat
Fase Terminasi secara teratur, jenis-jenis
 Evaluasi subjektif obat, dosis, pemakaian
- Menanyakan perasaan klien setelah berbincang- obat dan efek jika tidak
bincang tentang cara dan prinsip minum obat minum obat yang telah
yang baik dan benar dijelaskan oleh perawat
Evaluasi objektif
- Menyuruh kembali klien untuk mengungkapkan
tentang minum obat yang benar dan teratur
dengan 5 prinsip minum obat
Kontrak yang akan datang
- Membuat kontrak untuk melihat sejauh
manaklien melaksanakan kegiatan dan sejauh
mana klien bisa mencegah rasa kesal atau jengkel

XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Dx.Keperawatan Evaluasi TTD
23-06-2021 Waham S: Senang
O:
kebesaran
- Klien mampu melakukan latihan orientasi realita : panggil nama,
waktu, orang dan tempat/lingkungan dengan mandiri
- Klien mampu mimum obat secara teratur dan mampu menyebutkan
manfaat dari obat yang di minum dan waktu minum obat dengan
bantuan
A : Waham (+)

P : Latihan :
- Orientasi realita : panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan.
- Minum obat secara teratur
- Risperidon 2x5 mg, dan clozapine 1x5 mg.
24-06-2021 S : Senang
- Klien mampu memenuhi kebutuhan dasar dengan mandiri
seperti :
- Makan 3xsehari
- Mandi 2xsehari
O:
- Wajah klien tampak bersahabat
- Klien mau menceritakan bagaimana keadaanya saat ini
- Klien tampak lebih rileks setelah berbincang-bincang dengan
 perawat tentang cara mengungkapkan rasa kesal atau marah
A : Masalah teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan SP 3
25-06-2021 S : Senang

O:
- Wajah klien tampak bersahabat
- Klien dapat menyebutkan kembali cara yang telah diajari perawat
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan dengan SP 4
26-06-2021 S:
- Klien mengatakan senang mendengar penjelasan perawat
mengenai minum obat secara teratur
- Klien mengatakan sudah mengetahui manfaat minum obat secara
teratur, jenis-jenis obat, dosis, pemakaian obat, dan efek jika tidak
meminum obat yang telah dijelaskan oleh perawat
O:
- Klien tampak bersahabat
- Klien mampu menyebutkan kembali manfaat minum obat secara
teratur, jenis-jenis obat, dosis, pemakaian obat dan efek jika tidak
minum obat yang telah dijelaskan oleh perawat
A :Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan