SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : SURIANTI, S.Pd
2. Tempat / tanggal lahir : Sawah Liat, 17 Agustus 1984
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Ahli Pertama/ IX
7. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 20 Talawi Kec. Koto XI Tarusan
9. Jenis Kepegawaian : PPPK Daerah Kab. Pesisir Selatan
10. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
11. Masa kerja golongan : 00 Th 00 Bln Masa Kerja Tambahan 0 Masa
Kerja Keseluruhan: 00 th 00 bln
12. Gaji menurut : PP No 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500,-
13. Alamat/tempat tinggal : Sawah Liat Kenagarian Kapuh Utara Kec. Koto XI Tarusan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar
Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :

No Nama/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Henaldi 14-09-1980 03 – 10 – 2009 Pedagang 2.000.000 -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan , tetapi
tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 (Tiga) orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Talawi, 01 Maret 2021

Kepala Dinas Pendidikan Dan Kebudayaan Yang menerangkan,
Kabupaten Pesisir Selatan

SUHENDRI, S.Pd.M.Si SURIANTI, S.Pd

NIP. 19670723199512 1 001 NIPPPK. 19840817 202121 2 003
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Belum Bersekolah/kuli Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak Lahir pernah ah pada a. Beasiswa/dar
(ak), kawin ma siswa Nama Nama ibu Tanggal 1). Diangkat menurut :
(at), b. Ikatan dinas ayah meninggalnya/ a. Putusan pengadilan negeri
(aa) Diceraikannya b. Hukum adopsi bagi keturunan
Ayah/Ibu tionghoa

1 Habil Reynal Putra ak 14-09-2010 - Bersekolah - Henaldi Surianti, S.Pd - -

2 Haltur Ryvanza ak 03-10-2015 - Bersekolah - Henaldi Surianti, S.Pd - -

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

Tidak mendapat :
Status Anak (ak), Bersekolah/kuliah c. Beasiswa/darma Bekerja atau
No Nama Tanggal Lahir Belum pernah kawin Keterangan
(at), (aa) pada siswa tidak bekarja
d. Ikatan dinas

1 Afizah Naury ak 05-06-2018 - Belum Sekolah - - -

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan