SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

1. Nama Lengkap : AFRIZON, S.Pd.I
2. Tempat / tanggal lahir : Nanggalo Tarusan, 08 April 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan Ruang : Ahli Pertama / IX
7. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
8. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru SDN 21 Kapuh Kec. Koto XI Tarusan
9. Jenis Kepegawaian : PPPK Daerah Kab. Pesisir Selatan
10. Pada Instansi : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pesisir Selatan
11. Masa kerja golongan : 00 Th 00 Bln Masa Kerja Tambahan 0 Masa
Kerja Keseluruhan: 00 th 00 bln
12. Gaji menurut : PP No 98 Tahun 2020 dengan gaji pokok Rp 2.966.500,-
13. Alamat/tempat tinggal : Pasar Baru Kecamatan. Bayang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai……. Dengan mendapatkan penghasilan
sebesar Rp………………………sebulan
b. Mempunyai pensiunan / pensiun janda Rp……………….
c. Kawin sah dengan :

No Nama/Istri Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Kelahiran Perkawinan Sebulan
1 Nosta Linda 25-11-1984 17-09-2010 Honorer 6 00.000 -

d. Mempunyai anak-anak seperti daftar di sebelah ini, yaitu :

I. Anak kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan anak angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
II. Anak kandung (AK), Anak TIri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan ,
tetapi tidak masuk dalam daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 (Satu) orang

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjungan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kapuh, 01 Maret 2021

Kepala UPT SDN 21 Kapuh Yang menerangkan,

YESSY IBNU, S.Pd.SD AFRIZON, S.Pd.I

NIP. 19770724 199912 2 001 NIPPPK. 19820408 202121 1 001
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Tanggal Lahir Belum Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Lahir dari perkawianan Keterangan
Anak pernah pada a. Beasiswa/darma
(ak), kawin siswa Nama ayah Nama ibu Tanggal 1). Diangkat menurut :
(at), (aa) b. Ikatan dinas meninggalnya/ a. Putusan pengadilan
Diceraikannya negeri
Ayah/Ibu b. Hukum adopsi bagi
keturunan tionghoa
Sultan Alflin
1 AK 23-04-2013 BK SD - Afrizon, S.Pd.I Nosta Linda - -
Pratama

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No Nama Status Anak (ak), Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah/kuliah Tidak mendapat : Bekerja atau Keterangan
(at), (aa) pada c. Beasiswa/darma tidak bekarja
siswa
d. Ikatan dinas

1. Supaya dilampirkan surat keputusan pengadilan negeri yang telah disahkan

2. Hanya disi anak dari istri / suami yang telah meninggal atau diceraikan