PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DESA
KECAMATAN
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
NOMOR:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris yang sah dari
Almarhum______________, yang meninggal dunia pada hari ___________, tanggal
___________, di rumah Desa ________ , Berdasarkan Akta Kematian Nomor __________,
tanggal __________, Terlampir :

NO NAMA TANGAL LAHIR JENIS KELAMIN HUBUNGAN

KELUARGA

1
2
3
4
5

Yang tersebut diatas adalah benar ahli waris dari almarhum:

Nama :
Tempat Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Tanggal Meninggal :

Bahwa para ahli waris tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum
dan tidak ada lagi ahli waris yang lain selain tersebut diatas dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran dari pernyataan ini.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan seperlunya.

Bolaang Mongondow Utara, 26 Oktober 2016

1.(Nama Lengkap dan ttd samping kanan)

2. (Nama Lengkap dan ttd samping kanan)
3. (Nama Lengkap dan ttd samping kanan)
4. (Nama Lengkap dan ttd samping kanan)
5. (Nama Lengkap dan ttd samping kanan)
 Sangadi Desa Bintauna Pantai
Mengetahui,
CAMAT

__________________________
__
_______________________
NIP: SaksiSaksi :
1.
2.