PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGABERENCANA
Jl Dr.Soetomo No 4 TrenggalekTelp.(0355) 791270
TRENGGALEK

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ / 406.010/ 2021

Pada hari ini Senin Tanggal 1 Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ASIH WIDIARTI

Jabatan : Pemilik
Selanjutnya atas nama ” CATERING MORO SENENG” disebut sebagai PIHAK KESATU

Nama : ESTI AYU NUSWORINI,SKM.

PPK : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk.Daerah
Kabupaten / Kota

Selanjutnya atas nama Unit Kerja Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 pasal 57 ayat (3) setelah dilakukan pemeriksaan
oleh Pejabat Pembuat Komitmen dalam keadaan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam kontrak,
penyedia barang/hasil pekerjaan menyerahkan barang/hasil pekerjaan, dengan rincian terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Yang Menyerahkan
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK DAN “CATERING MORO SENENG”
KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI,SKM

ASIH WIDIARTI
NIP. 19700809 199703 2 003
Pemilik
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ / 406.010/ 2021
Tanggal : 1 Maret 2021

REKAPITULASI PESANAN MAKANAN DAN MINUMAN BAGI PASIEN DAN PETUGAS DI ASRAMA 4 COVID 19

BULAN FEBRUARI 2021

Jumlah Pesanan Harga Penanan Harga
TOTAL
Tanggal Pasien dan SNACK Satuan JUMLAH NASI @ Satuan JUMLAH
TAGIHAN
Petugas @(Kotak ) Snack ( Kotak) Nasi

9 FEBRUARI 2021 Pagi 4 4 11,000 44,000 4 20,000 80,000 124,000

Siang 8 0 11,000 - 8 20,000 160,000 160,000
Malam 12 8 11,000 88,000 12 20,000 240,000 328,000
10 FEBRUARI 2021 Pagi 16 16 11,000 176,000 16 20,000 320,000 496,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 15 16 11,000 176,000 15 20,000 300,000 476,000
11 FEBRUARI 2021 Pagi 17 17 11,000 187,000 17 20,000 340,000 527,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 16 17 11,000 187,000 16 20,000 320,000 507,000
12 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
13 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
14 FEBRUARI 2021 Pagi 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000
Siang 22 0 11,000 - 22 20,000 440,000 440,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
15 FEBRUARI 2021 Pagi 21 19 11,000 209,000 21 20,000 420,000 629,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
16 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
Malam 26 24 11,000 264,000 26 20,000 520,000 784,000
17 FEBRUARI 2021 Pagi 30 30 11,000 330,000 30 20,000 600,000 930,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 23 26 11,000 286,000 23 20,000 460,000 746,000
18 FEBRUARI 2021 Pagi 24 28 11,000 308,000 24 20,000 480,000 788,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 24 26 11,000 286,000 24 20,000 480,000 766,000
19 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
20 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 22 11,000 242,000 21 20,000 420,000 662,000
21 FEBRUARI 2021 Pagi 24 22 11,000 242,000 24 20,000 480,000 722,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
22 FEBRUARI 2021 Pagi 22 24 11,000 264,000 22 20,000 440,000 704,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 24 11,000 264,000 21 20,000 420,000 684,000
23 FEBRUARI 2021 Pagi 21 20 11,000 220,000 21 20,000 420,000 640,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000

24 FEBRUARI 2021 Pagi 23 25 11,000 275,000 23 20,000 460,000 735,000

 Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
Malam 21 25 11,000 275,000 21 20,000 420,000 695,000
25 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 26 0 11,000 - 26 20,000 520,000 520,000
Malam 24 25 11,000 275,000 24 20,000 480,000 755,000
26 FEBRUARI 2021 Pagi 29 29 11,000 319,000 29 20,000 580,000 899,000
Siang 29 0 11,000 - 29 20,000 580,000 580,000
Malam 22 23 11,000 253,000 22 20,000 440,000 693,000
27 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 26 11,000 286,000 22 20,000 440,000 726,000
28 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 27 11,000 297,000 22 20,000 440,000 737,000

JUMLAH 883 1294 35,593,000

Terbilang :== Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah ==
Harga sudah termasuk Pajak
Yang menerima
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Yang Menyerahkan
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK “CATERING MORO SENENG”
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI,SKM ASIH WIDIARTI

NIP. 19700809 199703 2 003 Pemilik
 PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN,PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGABERENCANA
Jl Dr.Soetomo No 4 TrenggalekTelp.(0355) 791270
TRENGGALEK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ / 406.010/ 2021

Pada hari ini Senin Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ESTI AYU NUSWORINI,SKM.

PPK : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tk Daerah
Kabupaten / Kota

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 pasal 57 ayat (2) tentang pengadaan
Barang/Jasa pemerintah dan Keputusan Pengguna Anggaran Dinas kesehatan Pengendalian Penduduk
dan keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek Nomor 188.45/ /406.010/2021 Tanggal 30
Desember 2020 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat Pembuat Komitmen ( PPK ) kami
telah melaksanakan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan Belanja Makanan dan Minuman pada
Fasilitas Urusan Kesehatan yang diserahkan oleh Penyedia sesuai ketentuan dalam surat Pesanan
Nomor 027 / / 406.010 / 2021 tanggal 1 Februari 2021 dengan kesimpulan baik. Adapun rincian
hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud, sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memeriksa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI,SKM

NIP. 19700809 199703 2 003
 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027/ / 406.010/ 2021
Tanggal : 1 Maret 2021

REKAPITULASI PESANAN MAKANAN DAN MINUMAN BAGI PASIEN DAN PETUGAS DI ASRAMA 4 COVID 19

BULAN FEBRUARI 2021

Jumlah Pesanan Harga Penanan Harga
TOTAL
Tanggal Pasien dan SNACK Satuan JUMLAH NASI @ Satuan JUMLAH
TAGIHAN
Petugas @(Kotak ) Snack ( Kotak) Nasi

9 FEBRUARI 2021 Pagi 4 4 11,000 44,000 4 20,000 80,000 124,000

Siang 8 0 11,000 - 8 20,000 160,000 160,000
Malam 12 8 11,000 88,000 12 20,000 240,000 328,000
10 FEBRUARI 2021 Pagi 16 16 11,000 176,000 16 20,000 320,000 496,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 15 16 11,000 176,000 15 20,000 300,000 476,000
11 FEBRUARI 2021 Pagi 17 17 11,000 187,000 17 20,000 340,000 527,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 16 17 11,000 187,000 16 20,000 320,000 507,000
12 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
13 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
14 FEBRUARI 2021 Pagi 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000
Siang 22 0 11,000 - 22 20,000 440,000 440,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
15 FEBRUARI 2021 Pagi 21 19 11,000 209,000 21 20,000 420,000 629,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
16 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
Malam 26 24 11,000 264,000 26 20,000 520,000 784,000
17 FEBRUARI 2021 Pagi 30 30 11,000 330,000 30 20,000 600,000 930,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 23 26 11,000 286,000 23 20,000 460,000 746,000
18 FEBRUARI 2021 Pagi 24 28 11,000 308,000 24 20,000 480,000 788,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 24 26 11,000 286,000 24 20,000 480,000 766,000
19 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
20 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 22 11,000 242,000 21 20,000 420,000 662,000
21 FEBRUARI 2021 Pagi 24 22 11,000 242,000 24 20,000 480,000 722,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
22 FEBRUARI 2021 Pagi 22 24 11,000 264,000 22 20,000 440,000 704,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 24 11,000 264,000 21 20,000 420,000 684,000
23 FEBRUARI 2021 Pagi 21 20 11,000 220,000 21 20,000 420,000 640,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000
24 FEBRUARI 2021 Pagi 23 25 11,000 275,000 23 20,000 460,000 735,000
Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
 Malam 21 25 11,000 275,000 21 20,000 420,000 695,000
25 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 26 0 11,000 - 26 20,000 520,000 520,000
Malam 24 25 11,000 275,000 24 20,000 480,000 755,000
26 FEBRUARI 2021 Pagi 29 29 11,000 319,000 29 20,000 580,000 899,000
Siang 29 0 11,000 - 29 20,000 580,000 580,000
Malam 22 23 11,000 253,000 22 20,000 440,000 693,000
27 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 26 11,000 286,000 22 20,000 440,000 726,000
28 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 27 11,000 297,000 22 20,000 440,000 737,000

JUMLAH 883 1294 35,593,000

Terbilang :== Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah ==
Harga sudah termasuk Pajak

Yang memeriksa
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
KABUPATEN TRENGGALEK

ESTI AYU NUSWORINI,SKM

NIP. 19700809 199703 2 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 027 / / 406.010 / 2021

Pada Hari Ini Senin Tanggal Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami
yang bertandatangan dibawah ini:

1 Nama : ESTI AYU NUSWORINI,SKM

.
NIP. : 19700809 199703 2 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2 Nama : Dr. SAERONI.M.MRS

.
NIP. : 19711114 200212 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 pasal 58 ayat (1) Pejabat Pembuat Komitmen
menyerahkan barang/jasa kepada Pengguna Anggaran (PA) dengan rincian terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek UKM dan UKP Rujukan Tk Daerah Kab/Kota

Dr. SAERONI M.MRS ESTI AYU NUSWORINI,SKM

Pembina Tk 1 Pembina
NIP. 19711114 200212 1 002 NIP.19700809 199703 2 003
 LAMPIRAN: BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 027/ / 406.010 /2021
Tanggal : 1 Maret 2021
REKAPITULASI PESANAN MAKANAN DAN MINUMAN BAGI PASIEN DAN PETUGAS DI ASRAMA 4 COVID 19
BULAN FEBRUARI 2021

Jumlah Pesanan Harga Penanan Harga

TOTAL
Tanggal Pasien dan SNACK Satuan JUMLAH NASI @ Satuan JUMLAH
TAGIHAN
Petugas @(Kotak ) Snack ( Kotak) Nasi

9 FEBRUARI 2021 Pagi 4 4 11,000 44,000 4 20,000 80,000 124,000

Siang 8 0 11,000 - 8 20,000 160,000 160,000
Malam 12 8 11,000 88,000 12 20,000 240,000 328,000
10 FEBRUARI 2021 Pagi 16 16 11,000 176,000 16 20,000 320,000 496,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 15 16 11,000 176,000 15 20,000 300,000 476,000
11 FEBRUARI 2021 Pagi 17 17 11,000 187,000 17 20,000 340,000 527,000
Siang 17 0 11,000 - 17 20,000 340,000 340,000
Malam 16 17 11,000 187,000 16 20,000 320,000 507,000
12 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
13 FEBRUARI 2021 Pagi 19 19 11,000 209,000 19 20,000 380,000 589,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
14 FEBRUARI 2021 Pagi 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000
Siang 22 0 11,000 - 22 20,000 440,000 440,000
Malam 19 22 11,000 242,000 19 20,000 380,000 622,000
15 FEBRUARI 2021 Pagi 21 19 11,000 209,000 21 20,000 420,000 629,000
Siang 19 0 11,000 - 19 20,000 380,000 380,000
Malam 16 19 11,000 209,000 16 20,000 320,000 529,000
16 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
Malam 26 24 11,000 264,000 26 20,000 520,000 784,000
17 FEBRUARI 2021 Pagi 30 30 11,000 330,000 30 20,000 600,000 930,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 23 26 11,000 286,000 23 20,000 460,000 746,000
18 FEBRUARI 2021 Pagi 24 28 11,000 308,000 24 20,000 480,000 788,000
Siang 28 0 11,000 - 28 20,000 560,000 560,000
Malam 24 26 11,000 286,000 24 20,000 480,000 766,000
19 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
20 FEBRUARI 2021 Pagi 21 21 11,000 231,000 21 20,000 420,000 651,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 22 11,000 242,000 21 20,000 420,000 662,000
21 FEBRUARI 2021 Pagi 24 22 11,000 242,000 24 20,000 480,000 722,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 19 24 11,000 264,000 19 20,000 380,000 644,000
22 FEBRUARI 2021 Pagi 22 24 11,000 264,000 22 20,000 440,000 704,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 21 24 11,000 264,000 21 20,000 420,000 684,000
23 FEBRUARI 2021 Pagi 21 20 11,000 220,000 21 20,000 420,000 640,000
Siang 24 0 11,000 - 24 20,000 480,000 480,000
Malam 22 22 11,000 242,000 22 20,000 440,000 682,000
 24 FEBRUARI 2021 Pagi 23 25 11,000 275,000 23 20,000 460,000 735,000
Siang 25 0 11,000 - 25 20,000 500,000 500,000
Malam 21 25 11,000 275,000 21 20,000 420,000 695,000
25 FEBRUARI 2021 Pagi 26 26 11,000 286,000 26 20,000 520,000 806,000
Siang 26 0 11,000 - 26 20,000 520,000 520,000
Malam 24 25 11,000 275,000 24 20,000 480,000 755,000
26 FEBRUARI 2021 Pagi 29 29 11,000 319,000 29 20,000 580,000 899,000
Siang 29 0 11,000 - 29 20,000 580,000 580,000
Malam 22 23 11,000 253,000 22 20,000 440,000 693,000
27 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 26 11,000 286,000 22 20,000 440,000 726,000
28 FEBRUARI 2021 Pagi 27 27 11,000 297,000 27 20,000 540,000 837,000
Siang 27 0 11,000 - 27 20,000 540,000 540,000
Malam 22 27 11,000 297,000 22 20,000 440,000 737,000

JUMLAH 883 1294 35,593,000

Terbilang :== Tiga Puluh Lima Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Tiga Ribu Rupiah ==
Harga Sudah Termasuk Pajak

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan untuk
dan Keluarga Berencana Kabupaten UKM dan UKP Rujukan Tk Daerah Kab/Kota
Trenggalek

Dr. SAERONI M.MRS ESTI AYU NUSWORINI,SKM

Pembina Tk 1 Pembina
NIP. 19711114 200212 1 002 NIP.19700809 199703 2 003