Anda di halaman 1dari 2

FORM DATA SAMPLE MASUK

SAMPLE
ASAL SAMPLE : UPTD PUSKESMAS SINDANGJAWA
TANGGAL : 03-06-2021
Nama Pasien NIK Pasien Pasport Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir

SAIFUL IBRAHIM 3209164305940003 PEREMPUAN CIREBON 1990-01-01


MELIA SOFA 3209164305940007 PEREMPUAN CIREBON 1987-05-05
Alamat Swab Ke Status Pasien Warganegara HKID

RT 03 RW 04 KELURAHAN SUMBER 1 KONTAK ERAT WNI 085351391784


RT 01 RW 02 SINDANGJAWA 1 KONTAK ERAT WNI 081310576494

Anda mungkin juga menyukai