KOMITE ETIK PENELITIAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

Jl. KH. Ahmad Dahlan (Banteng Dalam) No.6 Bandung 40264
Telp: 022-7305269, 7312423, 7301745, Fax.022-7305269
Website : http://www.kep.stikes-aisyiyahbandung.ac.id

Laporan Telaah

Tanggal Telaah: 5 Mei 2021 Nomor Protokol: ....................

Judul Protokol:
Pengalaman Keluarga Dalam Menjalankan Tugasnya Pada Anggota Keluarga Positif Covid-19 Di Kota
Bandung

Formulir telaah  Dilampirkan  Tidak dilampirkan

Telaah lanjutan setelah perbaikan Tanggal Telaah protokol setelah perbaikan
 bukan
 ya
Telaah amandemen protokol Tanggal Telaah protokol sebelum diamandemen:
 bukan
 ya
Telaah perbaikan protokol Tanggal Telaah protokol sebelum diperbaiki:
 bukan
 ya
Keputusan  diterima
 ditolak
 diajukan rapat fullboard
 perlu diperbaiki
Mohon cantumkan jumlah sampel dari populasi yang ada, dan bagaimana cara
mendaptkan jumlah tsb, teknik randomisasinya jug ajika dilakukan

Jelaskan etika penelitian dalam penelitian anda.. kerahasiaan (kerahasiaan seperti apa
yang dilakukan oleh peneliti terhadap subjek) missal : hanya mencantumkan inisial, hasil
record akan dihapus kapan dengan cara apa, memastikan hasil record hanya bs d buka dan
didengarkan oleh peneliti

Tanda tangan: Nama: Tanggal:

5 Mei 2021