LAPORAN KAJIAN KONSELING PASIEN

DEPO RAWAT JALAN

Disusun oleh:
Afina Nur Fauziyyah
90719089

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

SEKOLAH FARMASI
INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG
2020
 FORMULIR KONSULTASI OBAT
RESEP RAWAT JALAN 1

Tanggal 16 Maret 2020 Poli Klinik Kardiovaskuler

Nama Pasien Suherlin Nama Dokter Charlotte Johanna Cool, dr., Sp. JP.
Usia 22 Desember 1951 / 69 tahun Diagnosa CAD 2VD
Alamat Jl. Leuwi Anyar A-3 Depo Rawat Jalan (Anggrek)
No. Telepon - BB/TB Pasien Tidak diketahui
R/ Alprazolam tab 0,25 mg No. VII
S. 1dd1 tab prn per oral bila sulit tidur

R/Amlodipin besilat tab 5 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral

R/Asam asetil salisilat tab 80 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral

R/ Atorvastatin tab 40 mg No. IV

S. 1dd1/2 tab pc per oral

R/ Bisoprolol fumarat tab 2,5 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral

R/ Gliseril tri nitrat kaps SR 2,5 mg No. XIV

S. 2dd1 tab pc per oral

R/ Isosorbid dinitrat tab SL 5 mg No. XXI

Resep S. 3dd1 tab prn per oral bila nyeri dada

R/ Furosemid tab 40 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral bila sesak 2 x 1, bila tidak 1x1

R/ Kandesartan tab 8 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral

R/ Klopidogrel tab 75 mg No. VII

S. 1dd1 tab pc per oral

R/Lansoprazol tab 30 mg No. VII

S. 1dd1 tab ac per oral

R/ Parasetamol tab 500 mg No.

S. 3dd1 tab prn per oral bila nyeri kaki 3x2 tab

R/ Sukralfat sir 500 mg/5ml No. I

S. 3dd1 – ac per oral
Riwayat
☑ Tidak □ Ya, terhadap .....
Alergi
Riwayat □ Tidak ada penyakit lain
Penyakit □ Ada penyakit lain: ......
Riwayat □ Tidak ada konsumsi obat lain
Pengobatan □ Ada konsumsi obat lain: .....
Kondisi □ Hamil □ Menyusui □ Anak ☑ Lansia □ Tidak ada
Khusus Trimester .....
1. Informasi terkait penyakit dan tujuan terapi
Coronary Arterial Disease (CAD) atau penyakit jantung koroner disebabkan oleh penumpukan
plak pada dinding pembuluh darah arteri yang mensuplai darah ke jantung (disebut arteri
koroner) dan bagian lain dari tubuh. Plak dapat terbentuk akibat penumpukan kolesterol,
berkembangnya plak dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah hingga tertutupnya
pembuluh dan aliran darah. Gejala dari penyakit ini merupakan nyeri dada yang disebut dengan
angina (Sumber: cdc.gov). Obat-obatan yang diresepkan dokter bertujuan untuk mengatasi
angina dan mencegah keberlanjutan dari penumpukan plak sehingga blokade/tertutupnya
pembuluh darah oleh plak tidak terjadi. Oleh karena itu, obat-obatan ini harus dikonsumsi
secara teratur secara terus-menerus untuk mencapai tujuan terapi. Pasien juga harus
melakukan kontrol teratur sesuai jadwal yang diberitahukan dokter untuk mengevaluasi hasil
terapi.

2. Informasi tentang obat

a. Informasi umum tentang obat
Bentuk & Kegunaan &
Efek samping & Monitoring &
Nama obat kekuatan mekanisme
penanganan durasi pemakaian
sediaan kerja
Pusing (41%):
Tablet 0,25 Mengatasi beristirahat, obat Hanya dikonsumsi
Alprazolam
mg kecemasan diminum sebelum jika sulit tidur
tidur
Informasi Edema/bengkak
dan Terapi akibat
penumpukan
cairan (1,8-10,8%):
posisikan bagian
Konsumsi obat
yang mengalami
secara rutin setiap
edema lebih tinggi
Amlodipin Tablet Menurunkan hari pada jam yang
dari biasanya
besilat 5 mg tekanan darah sama. Kontrol
(contoh:
tekanan darah
mengganjal kaki
secara rutin.
dengan bantal saat
tidur),
konsultasikan pada
dokter jika
mengalami edema.
Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
sama.
Asam asetil Nyeri perut
Tablet Mengencerkan Konsultasikan pada
salisilat (ulserasi): diminum
80 mg darah dokter jika
(aspirin) setelah makan
mengalami nyeri
perut hebat dan
tinja berwarna
merah/gelap,
 muntah darah.

Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
sama.
Konsultasikan pada
dokter jika
Diare (5-14%): mengalami gejala
Menurunkan konsultasikan pada rhabdomyolisis:
Tablet
Atorvastatin kadar kolesterol dokter jika nyeri pada pundak,
40 mg
(LDL) mengalami diare paha atau
parah punggung bagian
bawah, kelemahan
otot, urin berwarna
merah atau coklat
dan frekuensi
berkemih
berkurang.
Konsumsi obat
Pusing (10%):
secara rutin setiap
beristirahat, dapat
Bisoprolol Tablet Menurunkan hari pada jam yang
diminum sebelum
fumarat 2,5 mg tekanan darah sama. Kontrol
tidur jika
tekanan darah
mengalami pusing
secara rutin.
Hiperurisemia/asa
m urat tinggi (40%),
hipokalemia (14-
Menurunkan 60%): konsultasikan Konsumsi obat
tekanan darah, pada dokter jika secara rutin setiap
Tablet mengurangi mengalami nyeri hari pada jam yang
Furosemid
40 mg bengkak akibat sendi (gejala sama. Kontrol
penumpukan hiperurisemia), tekanan darah
cairan (edema) lemas, kram atau secara rutin.
detak jantung tidak
teratur (gejala
hipokalemia)
Sakit kepala,
tekanan darah
Kapsul rendah (hipotensi), Konsumsi obat
Gliseril tri lepas Mencegah nyeri pusing: duduk atau secara rutin setiap
nitrat lambat 2,5 dada (angina) berbaring, bangun hari pada jam yang
mg perlahan dari sama.
kedua posisi
tersebut
Syncope (pingsan), Digunakan
Tablet berkeringat maksimal 3 tablet
Isosorbid Mengatasi nyeri
sublingual (flushing): minum dalam 15 menit jika
dinitrat dada (angina)
5 mg obat dalam posisi nyeri dada.
duduk Hubungi
 emergency jika
nyeri dada tidak
hilang 15 menit
setelah tablet ke-3.
Edema perifer
(bengkak akibat Konsumsi obat
penumpukan secara rutin setiap
Tablet Menurunkan cairan pada bagian hari pada jam yang
Kandesartan
8 mg tekanan darah tepi dari tubuh sama. Kontrol
seperti ujung jari): tekanan darah
konsultasikan pada secara rutin.
dokter
Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
Nyeri dada (8,3%):
sama.
konsultasikan pada
Konsultasikan pada
Tablet Mengencerkan dokter jika
Klopidogrel dokter jika
75 mg darah mengalami nyeri
mengalami nyeri
dada yang
perut hebat dan
mengganggu
tinja berwarna
merah/gelap,
muntah darah.
Mengatasi nyeri
Sakit kepala (3-7%),
lambung (tukak
diare (1-5%), Konsumsi obat
lambung) &
Tablet konstipasi/susah secara rutin setiap
Lansoprazol nyeri lambung
30 mg BAB (1-5%): hari pada jam yang
akibat konsumsi
beristirahat jika sama.
obat-obatan
mengalami pusing
AINS (aspirin).
Konsumsi obat
sebanyak 2 tablet
Pusing, ruam: jika
jika merasa nyeri
Tablet terjadi ruam
Parasetamol Mengatasi nyeri kaki. Obat dapat
500 mg konsultasikan pada
dihentikan jika
dokter
nyeri sudah
mereda.
Konstipasi/susah
BAB (2%), diare:
Sirup Mengatasi nyeri konsultasikan pada
Sukralfat 500 mg/ ulu hati (ulkus dokter jika -
5 ml duodenum) mengalami susah
BAB atau diare
yang parah

b. Jadwal konsumsi obat

Interaksi
Jam Nama obat Dosis Cara pakai
(obat/makanan)
Dikonsumsi 1 Interaksi dengan
1 tablet
05.30 Lansoprazol jam sebelum sukralfat, jeda
(30 mg)
makan minimal 30 menit
 Diminum 30
2 sendok Interaksi dengan
menit sebelum
06.00 Sukralfat obat/takar (10 lansoprazol dan
makan . Kocok
ml) furosemid
dahulu.
Diminum 1
sampai 2
1-2 tablet Interaksi dengan
Parasetamol tablet (jika
(500-1000 mg) alkohol
nyeri kaki),
setelah makan
1 kapsul Dikonsumsi
Gliseril tri nitrat -
(2,5 mg) setelah makan
08.00
1ablet Dikonsumsi
Bisoprolol -
(2,5 mg) setelah makan
1 tablet Dikonsumsi Hindari konsumsi
Amlodipin
(5 mg) setelah makan grapefruit.
Interaksi dengan
1 tablet Dikonsumsi
Furosemid sukralfat, jeda
(40 mg) setelah makan
minimal 2 jam
Diminum 1
2 sendok Interaksi dengan
jam sebelum
12.00 Sukralfat obat/takar lansoprazol dan
makan. Kocok
(10 ml) furosemid
dahulu.
Diminum 1
sampai 2
1-2 tablet Interaksi dengan
13.00 Parasetamol tablet (jika
(500-1000 mg) alkohol
nyeri kaki),
setelah makan
Diminum 1
2 sendok Interaksi dengan
jam sebelum
19.00 Sukralfat obat/takar lansoprazol dan
makan . Kocok
(10 ml) furosemid
dahulu.
1 tablet Dikonsumsi
Klopidogrel -
(75 mg) setelah makan
1 tablet Dikonsumsi
Asam asetil salisilat -
(80 mg) setelah makan
1 kapsul Dikonsumsi
Gliseril tri nitrat -
(2,5 mg) setelah makan
Diminum 1
sampai 2
1-2 tablet Interaksi dengan
Parasetamol tablet (jika
20.00 (500-1000 mg) alkohol
nyeri kaki),
setelah makan
½ tablet Dikonsumsi Hindari konsumsi
Atorvastatin
(20 mg) setelah makan grapefruit.
Hindari konsumsi
bersamaan dengan
1 tablet Dikonsumsi
Kandesartan makanan tinggi
(8 mg) setelah makan
kalium (contoh:
pisang)
21.00 1 tablet Dikonsumsi Interaksi dengan
Furosemid
(bila (40 mg) bila sesak. sukralfat, jeda
 sesak) Dikonsumsi minimal 2 jam
setelah makan.
24.00
Hindari konsumsi
(bila 1 tablet Dikonsumsi
Alprazolam alkohol dan
sulit (0,25 mg) bila sulit tidur
grapefruit.
tidur)
Diletakkan di
bawah lidah 1
tablet, jika
dalam 5 menit
Jika 1 tablet nyeri masih
nyeri Isosorbid dinitrat sublingual terasa dapat -
dada (5 mg) diulang 1
tablet lagi.
Maksimal 3
tablet dalam
15 menit.

c. Jika dosis terlupa (NHS, 2017)

 Jika terlupa kurang dari 2 jam, konsumsi sesegera mungkin saat teringat (Catatan:
perhatikan jeda dengan jadwal konsumsi obat selanjutnya. Jeda konsumsi antara
sukralfat dan lansoprazol minimal 30 menit dan jeda antara furosemid dan sukralfat
minimal 2 jam).
 Jika terlupa lebih dari 2 jam atau mendekati jadwal minum obat selanjutnya:
Konsumsi sesuai jadwal selanjutnya, jangan konsumsi 2 dosis secara bersamaan atau
melakukan duplikasi dosis pada jadwal selanjutnya.

d. Cara penyimpanan obat

 Obat-obatan disimpan pada suhu ruangan (25°C), terlindung dari panas, sinar matahari
langsung dan jangkauan anak-anak.
 Obat-obatan tablet dapat dikonsumsi hingga waktu kadaluarsa yang tertera pada
kemasan.
 Obat dalam bentuk sirup (sukralfat), dapat dikonsumsi selama maksimal 28 hari setelah
dibuka.

3. Informasi terkait terapi non farmakologi yang dapat dilakukan oleh pasien
Beberapa kondisi dan gaya hidup yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner antara
lain kegemukan, kurangnya aktivitas fisik, pola makan yang tidak sehat, dan merokok. Pasien
dapat melakukan perubahan gaya hidup untuk menurunkan risiko berkembangnya keparahan
penyakit dan terjadinya serangan jantung seperti berikut:
 Jika pasien mengalami kegemukan, usahakan untuk menurunkan berat badan secara
bertahap. Penurunan berat badan yang disarankan adalah 1 kg/bulan dengan target indeks
massa tubuh normal 18,5-24,9.
 Lakukan olahraga (intensitas sedang) seperti berjalan, jogging atau bersepeda secara rutin
setiap hari. Target minimal adalah 2,5 jam setiap minggunya atau kurang lebih 20 menit
setiap hari.
 Hindari makanan berlemak dan berkolesterol tinggi daging merah, jeroan dan udang.
Kurangi asupan garam, maksimal 1 sendok teh/hari. Tingkatkan konsumsi buah dan sayuran
segar, minimal 4-5 porsi per hari (contoh 1 porsi buah/sayur: 1 gelas penuh sayuran hijau
atau 1 buah berukuran sedang seperti apel).
 Jika pasien merokok, hentikan kebiasaan merokok tersebut.
 Konselor Pasien

(....................................) (....................................)
 FORMULIR KONSULTASI OBAT
RESEP RAWAT JALAN 2

Tanggal 16 Maret 2020 Poli Klinik Ginjal Hipertensi

Nama Pasien Aswinda Munda, SH Nama Dokter dr. Lilik Sukesi, Sp. PD-KIC
Usia 14 Maret 1970 / 50 tahun Diagnosa Sindroma Nefrotik
Alamat Jl. H. Akbar No. 28 Depo Rawat Jalan (Anggrek)
No. Telepon - BB/TB Pasien Tidak diketahui
R/ Asam folat tab 5 mg No. XXIII R/ Metilprednisolon tab 8 mg No. XLV
S. 1dd1 tab per oral S. 1dd1½ tab per oral 1½ -0-0

R/ Atorvastatin tab 20 mg No. XXIII R/Ramipril tab 5 mg No. XXIII

Resep S. 1dd1 tab per oral S. 1dd1 tab per oral

R/ Kalsium karbonat tab 500 mg No. XLVI R/ Siklosporin tab 25 mg LASA No. XLVI
S. 2dd1 tab per oral S. 2dd1 tab per oral

Riwayat
☑ Tidak □ Ya, terhadap .....
Alergi
Riwayat □ Tidak ada penyakit lain
Penyakit □ Ada penyakit lain: ......
Riwayat □ Tidak ada konsumsi obat lain
Pengobatan □ Ada konsumsi obat lain: .....
Kondisi □ Hamil □ Menyusui □ Anak □Lansia ☑Tidak ada
Khusus Trimester .....
1. Informasi terkait penyakit dan tujuan terapi
Sindroma nefrotik merupakan sekumpulan gejala yang menunjukkan adanya kerusakan pada
ginjal. Gejala-gejala tersebut dapat berupa tingginya kadar protein (albumin) dalam urin,
tingginya kadar lemak darah, pembengkakan akibat penumpukan cairan atau edema (biasanya
pada tungkai, kaki atau tumit) dan rendahnya kadar protein albumin pada darah. Sindroma
nefrotik dapat disebabkan oleh beberapa kondisi salah satunya autoimun yaitu kondisi sistem
kekebalan tubuh yang menyerang organ (Sumber: NIDDK-NIH, 2014). Obat-obatan yang
diresepkan dokter bertujuan untuk mengatasi penyebab sindroma nefrotik (dalam hal ini
autoimun) dan mengatasi kondisi-kondisi penyerta seperti tekanan darah dan kolesterol tinggi
sehingga tidak terjadi kerusakan ginjal yang lebih parah. Oleh karena itu obat-obatan ini harus
dikonsumsi secara teratur untuk mencapai tujuan terapi. Pasien juga harus melakukan kontrol
teratur sesuai jadwal yang diberitahukan dokter untuk mengevaluasi hasil terapi.
Informasi
dan Terapi 2. Informasi tentang obat
a. Informasi umum tentang obat
Bentuk &
Kegunaan & Efek samping & Monitoring &
Nama obat kekuatan
mekanisme kerja penanganan durasi pemakaian
sediaan
Reaksi alergi,
kesulitan bernapas
(bronkospasmus), Durasi pemakaian
Tablet Suplemen asam
Asam folat kemerahan pada sesuai resep
5 mg folat (vitamin B9)
kulit (eritema): dokter: 23 hari
konsultasikan pada
dokter jika terjadi
 reaksi alergi
Konsumsi obat
secara rutin
setiap hari pada
jam yang sama.
Konsultasikan
pada dokter jika
mengalami gejala
Diare (5-14%):
rhabdomyolisis:
Menurunkan konsultasikan pada
Tablet nyeri pada
Atorvastatin kadar kolesterol dokter jika
20 mg pundak, paha
(LDL) mengalami diare
atau punggung
yang parah
bagian bawah,
kelemahan otot,
urin berwarna
merah atau coklat
dan frekuensi
berkemih
berkurang.
Gangguan makan
Mengatasi kondisi (anoreksia), susah
Durasi pemakaian
Kalsium Tablet hiperfosfatemia BAB (konstipasi),
sesuai resep
karbonat 500 mg untuk mencegah kembung, mual:
dokter: 23 hari
kerusakan tulang konsumsi obat
setelah makan
Konsumsi obat
 Jerawat: menjaga secara rutin
kebersihan kulit setiap hari pada
Mengatasi kondisi  Bengkak karena jam yang sama.
autoimun (agar penumpukan Konsultasikan
Metilprednis Tablet
kekebalan tubuh cairan (edema): pada dokter jika
olon 8 mg
tidak menyerang konsultasikan mengalami
organ) pada dokter jika pembengkakan
terjadi akibat
pembengkakan penumpukan
cairan (edema).
Konsumsi obat
secara rutin
setiap hari pada
jam yang sama.
Lakukan
Batuk (7-8%):
pengontrolan
konsultasikan pada
Tablet Menurunkan tekanan darah
Ramipril dokter jika batuk
5 mg tekanan darah secara rutin.
kering sangat
Konsultasikan
mengganggu
pada dokter jika
mengalami batuk
kering yang
sangat
mengganggu.
 Tremor (12-55%),
tumbuh rambut-
rambut
Mengatasi kondisi halus/hipertrikosis
Konsumsi obat
autoimun (agar (5-19%):
Tablet secara rutin
Siklosporin kekebalan tubuh konsultasikan pada
25 mg setiap hari pada
tidak menyerang dokter jika
jam yang sama.
organ) mengalami efek
samping ini dan
dirasa sangat
mengganggu

b. Jadwal konsumsi obat

Interaksi
Jam Nama obat Dosis Cara pakai
(obat/makanan)
Interaksi dengan
atorvastatin
(konsultasikan pada
dokter jika mengalami
Dapat dikonsumsi
Siklosporin 1 tablet gejala rhabdomyolisis),
06.00 dengan atau tanpa
(t½=8,4-27 jam) (25 mg) ramipril,
makanan
metilprednisolon dan
kalsium karbonat.
Hindari konsumsi
grapefruit.
Interaksi dengan
siklosporin,
1½ tablet Konsumsi 1½ tablet
Metilprednisolon konsultasikan dengan
(12 mg) setelah makan
dokter jika terjadi
kejang
Interaksi dengan
08.00
siklosporin, jeda waktu
konsumsi minimal 2
1 tablet Konsumsi 1 tablet
Kalsium karbonat jam. Hindari konsumsi
(500 mg) setelah makan
bersamaan dengan
makanan tinggi oksalat
(contoh: bayam)
Dapat dikonsumsi
1 tablet
Asam folat dengan atau tanpa -
(5 mg)
makanan
Interaksi dengan
atorvastatin
(konsultasikan pada
13.00 dokter jika mengalami
Dapat dikonsumsi
Siklosporin 1 tablet gejala rhabdomyolisis),
dengan atau tanpa
(t½=8,4-27 jam) (25 mg) ramipril,
makanan
metilprednisolon dan
kalsium karbonat.
Hindari konsumsi
grapefruit.
19.00 Ramipril 1 tablet Dapat dikonsumsi Hindari konsumsi
 (5 mg) dengan atau tanpa bersamaan dengan
makanan makanan tinggi kalium
(contoh: pisang)
Interaksi dengan
siklosporin, jeda waktu
konsumsi minimal 2
1 tablet Konsumsi 1 tablet
Kalsium karbonat jam. Hindari konsumsi
(500 mg) setelah makan
bersamaan dengan
makanan tinggi oksalat
(contoh: bayam)
21.00
Interaksi dengan
siklosporin
(konsultasikan pada
Atorvastatin 1 tablet Konsumsi 1 tablet
dokter jika mengalami
(t½= 14 jam) (20 mg) setelah makan
gejala rhabdomyolisis).
Hindari konsumsi
grapefruit.

c. Jika dosis terlupa (NHS, 2017)

 Jika terlupa kurang dari 2 jam, konsumsi sesegera mungkin saat teringat (Catatan:
perhatikan jeda dengan jadwal konsumsi obat selanjutnya. Jeda antara konsumsi
kalsium karbonat dan siklosporin minimal 2 jam).
 Jika terlupa lebih dari 2 jam atau mendekati jadwal minum obat selanjutnya:
Konsumsi sesuai jadwal selanjutnya, jangan konsumsi 2 dosis secara bersamaan atau
melakukan duplikasi dosis pada jadwal selanjutnya.

d. Cara penyimpanan obat

 Obat-obatan disimpan pada suhu ruangan (25°C), terlindung dari panas, sinar matahari
langsung dan jangkauan anak-anak.
 Obat-obatan dapat dikonsumsi hingga waktu kadaluarsa yang tertera pada kemasan.

3. Informasi terkait terapi non farmakologi yang dapat dilakukan oleh pasien
Beberapa usaha yang dapat dilakukan oleh pasien untuk mencegah berkembangnya keparahan
penyakit antara lain sebagai berikut:
 Menghindari makanan tinggi lemak dan kolesterol seperti daging merah, jeroan, udang.
 Lakukan olahraga (intensitas sedang) seperti berjalan, berenang atau bersepeda secara
teratur selama 30 menit minimal 3 hari (berselang-seling) dalam seminggu. Lakukan sesi
pemanasan dan pendinginan setiap olahraga. Hindari olahraga yang terlalu berat, ciri-ciri
olahraga yang terlalu berat: tidak dapat berolahraga sambil berbicara karena nafas terengah-
engah atau nyeri otot parah yang tidak kunjung hilang sehingga tidak dapat melakukan sesi
olahraga berikutnya.
 Mengurangi konsumsi garam, maksimal 1 sendok teh/hari.
 Mengatur asupan cairan (konsultasikan dengan dokter terkait asupan cairan maksimal per
hari). Timbang badan secara berkala untuk mengetahui kenaikan BB akibat penumpukan
cairan.
 Mengatur asupan protein harian, 0,8-1,1 g/kg BB/hari (sesuai keparahan kondisi,
konsultasikan dengan dokter).
 Menghindari hal-hal yang dapat mencetus kondisi autoimun seperti stress.
 Jika pasien merokok, hentikan kebiasaan merokok tersebut.
 Jika pasien mengonsumsi alkohol, tinggalkan kebiasaan mengonsumsi alkohol tersebut.
 Konselor Pasien

(....................................) (....................................)
 FORMULIR KONSULTASI OBAT
RESEP RAWAT JALAN 3

Tanggal 16 Maret 2020 Poli Klinik Kardiovaskuler

Nama Pasien Undang Supriyatna Nama Dokter Charlotte Johanna Cool, dr., Sp.JP.
Usia 20 September 1960 / 60 tahun Diagnosa CAD 3VD
Alamat Jl. Begawan Sempani Gg. Sukarela No. 81 Depo Rawat Jalan (Anggrek)
No. Telepon - BB/TB Pasien Tidak diketahui
R/ Amlodipin besilat tab 10 mg No. VII R/Gliseril tri nitrat kaps SR 2,5 mg No. XIV
S. 1dd1 tab pc per oral S. 2dd1 cap pc per oral

R/ Asam asetil salisilat tab 80 mg No. VII
S. 1dd1 tab pc per oral
Resep
R/ Atorvastatin tab 40 mg No. VII
S. 1dd1 tab pc per oral malam
R/ Klopidogrel tab 75 mg No. VII
S. 1dd1 tab pc per oral
R/ Lisinopril tab 5 mg No. VII
S. 1dd1 tab pc per oral

R/ Bisoprolol fumarat tab 5 mg No. VII R/ Trimetazidin tab No. XIV

S. 1dd1 tab pc per oral S. 2dd1 tab pc per oral
Riwayat
☑ Tidak □ Ya, terhadap .....
Alergi
Riwayat □ Tidak ada penyakit lain
Penyakit □ Ada penyakit lain: ......
Riwayat □ Tidak ada konsumsi obat lain
Pengobatan □ Ada konsumsi obat lain: .....
Kondisi □ Hamil □ Menyusui □ Anak ☑ Lansia □ Tidak ada
Khusus Trimester .....
1. Informasi terkait penyakit dan tujuan terapi
Coronary Arterial Disease (CAD) atau penyakit jantung koroner disebabkan oleh penumpukan
plak pada dinding pembuluh darah arteri yang mensuplai darah ke jantung (disebut arteri
koroner) dan bagian lain dari tubuh. Plak dapat terbentuk akibat penumpukan kolesterol,
berkembangnya plak dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah hingga tertutupnya
pembuluh dan aliran darah. Gejala dari penyakit ini merupakan nyeri dada yang disebut dengan
angina (Sumber: cdc.gov). Obat-obatan yang diresepkan dokter bertujuan untuk mengatasi
angina dan mencegah keberlanjutan dari penumpukan plak sehingga blokade/tertutupnya
pembuluh darah oleh plak tidak terjadi. Oleh karena itu, obat-obatan ini harus dikonsumsi
secara teratur secara terus-menerus untuk mencapai tujuan terapi. Pasien juga harus
melakukan kontrol teratur sesuai jadwal yang diberitahukan dokter untuk mengevaluasi hasil
Informasi terapi.
dan Terapi
2. Informasi tentang obat
a. Informasi umum tentang obat
Bentuk &
Kegunaan & Efek samping & Monitoring & durasi
Nama obat kekuatan
mekanisme kerja penanganan pemakaian
sediaan
Edema/bengkak Konsumsi obat
Menurunkan
akibat secara rutin setiap
Amlodipin Tablet tekanan darah,
penumpukan hari pada jam yang
besilat 10 mg mencegah nyeri
cairan (1,8- sama. Kontrol
dada (angina)
10,8%): posisikan tekanan darah secara
 bagian yang rutin.
mengalami
edema lebih
tinggi dari
biasanya (contoh:
mengganjal kaki
dengan bantal
saat tidur),
konsultasikan
pada dokter jika
mengalami
edema.
Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
Nyeri perut sama. Konsultasikan
Asam asetil Tablet Mengencerkan (ulserasi): pada dokter jika
salisilat 80 mg darah diminum setelah mengalami nyeri
makan perut hebat dan tinja
berwarna
merah/gelap,
muntah darah.
Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
sama. Konsultasikan
Diare (5-14%): pada dokter jika
konsultasikan mengalami gejala
Menurunkan pada dokter jika rhabdomyolisis: nyeri
Tablet
Atorvastatin kadar kolesterol terjadi diare pada pundak, paha
40 mg
(LDL) parah (BAB cair atau punggung
lebih dari 3 kali bagian bawah,
sehari kelemahan otot, urin
berwarna merah
atau coklat dan
frekuensi berkemih
berkurang.
Konsumsi obat
Pusing (10%):
secara rutin setiap
beristirahat,
Bisoprolol Tablet Menurunkan hari pada jam yang
dapat diminum
fumarat 5 mg tekanan darah sama. Kontrol
sebelum tidur jika
tekanan darah secara
mengalami pusing
rutin.
Sakit kepala,
pusing akibat
Kapsul tekanan darah Konsumsi obat
Gliseril tri sustained Mencegah nyeri rendah secara rutin setiap
nitrat release dada (angina) (hipotensi), hari pada jam yang
2,5 mg pusing: duduk sama.
atau berbaring,
bangun perlahan
 dari kedua posisi
tersebut
Konsumsi obat
secara rutin setiap
Nyeri dada hari pada jam yang
(8,3%): sama. Konsultasikan
Tablet Mengencerkan konsultasikan pada dokter jika
Klopidogrel
75 mg darah pada dokter jika mengalami nyeri
nyeri dada sangat perut hebat, tinja
mengganggu berwarna
merah/gelap,
muntah darah.
Konsumsi obat
secara rutin setiap
hari pada jam yang
Batuk (7-8%):
sama. Lakukan
konsultasikan
pengontrolan
Tablet Menurunkan pada dokter jika
Lisinopril tekanan darah secara
5 mg tekanan darah batuk kering
rutin. Konsultasikan
sangat
pada dokter jika
mengganggu
mengalami batuk
kering yang sangat
mengganggu.
Konsumsi obat
Pusing, nyeri
Tablet Mencegah nyeri secara rutin setiap
Trimetazidin kepala:
35 mg dada (angina) hari pada jam yang
beristirahat
sama.

b. Jadwal konsumsi obat

Interaksi
Jam Nama obat Dosis Cara pakai
(obat/makanan)
1 tablet Dikonsumsi Hindari konsumsi
Amlodipin
(10 mg) setelah makan grapefruit.
1 tablet Dikonsumsi
Bisoprolol -
(5 mg) setelah makan
08.00
1 kapsul Dikonsumsi
Gliseril tri nitrat -
(2,5 mg) setelah makan
1 tablet Dikonsumsi
Trimetazidin -
(35 mg) setelah makan
1 tablet Dikonsumsi
Asam asetil salisilat -
(80 mg) setelah makan
13.00
1 tablet Dikonsumsi
Klopidogrel -
(75 mg) setelah makan
1 kapsul Dikonsumsi
Gliseril tri nitrat -
(2,5 mg) setelah makan
Hindari konsumsi
bersamaan dengan
20.00 1 tablet Dikonsumsi
Lisinopril makanan tinggi
(5 mg) setelah makan
kalium (contoh:
pisang)
Trimetazidin 1 tablet Dikonsumsi -
 (35 mg) setelah makan
1 tablet Dikonsumsi Hindari konsumsi
Atorvastatin
(40 mg) setelah makan grapefruit.

c. Jika dosis terlupa (NHS, 2017)

 Jika terlupa kurang dari 2 jam, konsumsi sesegera mungkin saat teringat.
 Jika terlupa lebih dari 2 jam atau mendekati jadwal minum obat selanjutnya:
Konsumsi sesuai jadwal selanjutnya, jangan konsumsi 2 dosis secara bersamaan atau
melakukan duplikasi dosis pada jadwal selanjutnya.

d. Cara penyimpanan obat

 Obat-obatan disimpan pada suhu ruangan (25°C), terlindung dari panas, sinar matahari
langsung dan jangkauan anak-anak.
 Obat-obatan dapat dikonsumsi hingga waktu kadaluarsa yang tertera pada kemasan.

3. Informasi terkait terapi non farmakologi yang dapat dilakukan oleh pasien
Beberapa kondisi dan gaya hidup yang dapat menyebabkan penyakit jantung koroner antara
lain kegemukan, kurangnya aktivitas fisik, pola makan yang tidak sehat (tinggi lemak dan
garam), dan merokok. Pasien dapat melakukan perubahan gaya hidup untuk menurunkan risiko
berkembangnya keparahan penyakit dan terjadinya serangan jantung seperti berikut:
 Jika pasien mengalami kegemukan, usahakan untuk menurunkan berat badan secara
bertahap. Penurunan berat badan yang disarankan adalah 1 kg/bulan dengan target indeks
massa tubuh normal 18,5-24,9.
 Lakukan olahraga (intensitas sedang) seperti berjalan, jogging atau bersepeda secara rutin
setiap hari. Target minimal adalah 2,5 jam setiap minggunya atau kurang lebih 20 menit
setiap hari.
 Hindari makanan berlemak dan berkolesterol tinggi seperti daging merah, jeroan dan udang.
Kurangi asupan garam, maksimal 1 sendok teh/hari. Tingkatkan konsumsi buah dan sayuran
segar, minimal 4-5 porsi per hari (contoh 1 porsi buah/sayur: 1 gelas penuh sayuran hijau
atau 1 buah berukuran sedang seperti apel).
 Jika pasien merokok, hentikan kebiasaan merokok tersebut.
Konselor Pasien

(....................................) (....................................)