FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KEANGGOTAAN

Kepada Yth :
Ketua DPC IKATEMI KOTA SEMARANG
di tempat

Dengan ini, saya :

Nama : KURNIA JUNIAWAN

No. KTA : 33.2015.3829
Tempat & tanggal lahir : KAYULIAN, 20 JUNI 1994
Anggota dari DPC/DPD : DPC KOTA SEMARANG/DPD JAWA TENGAH
Alamat rumah : KAYULIAN DESA PRINGGA JURANG KEC. MONTONG
GADING
Tempat kerja : RSUD AWET MUDA NARMADA
Nomor HP : 087865778088

Mengajukan permohonan untuk pindah keanggotaan dari DPC IKATEMI Kota Semarang ke DPC
IKATEMI Pulau Lombok dikarenakan saya pindah tempat kerja ke Kota/Kabupaten Lombok Barat
Bersama ini saya lampirkan softcopy :
a. KTA
b. STR
c. KTP
d. Surat Keterangan Kerja
e. Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6

Demikian atas perhatian dan bantuannya, saya sampaikan terima kasih.

jumat, 1 Maret 2019

Pemohon,

KURNIA JUNIAWAN
KTA: 00.2015.3829

Tembusan kepada:
1. DPD IKATEMI Jawa Tengah