MINI CLINICAL EXAMINATION

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

F 32.3 DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK DENGAN

PERCOBAAN BUNUH DIRI

Pembimbing :
dr. Hilma Paramita, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Dinda Wigrha Aprillinda G4A019026

SMF ILMU KESEHATAN JIWA

RSUD MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

MINI CLINICAL EXAMINATION

STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA
F32.3 DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK DENGAN
PERCOBAAN BUNUH DIRI

Disusun untuk memenuhi syarat sebagai peserta ujian Keterampilan Klinik

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Dinda Wigrha Aprillinda G4A019026

Disetujui
Pada tanggal September 2020

Pembimbing,

dr. Hilma Paramita, Sp. KJ,

2
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Tempat, Tanggal Lahir : Banyumas, 10 Februari 1981
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Randengan RT 02 RW 01
Pekerjaan : Buruh (Kuli Bangunan)
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 21 September 2020

II. ANAMNESIS
Alloanamnesis (Kaka Ipar)
Alloanamnesis dilakukan di Bangsal Bima RSUD Banyumas pada hari Selasa,
22 September 2020
Identitas
(Alloanamnesis)
Nama : Ny. R
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Banyumas
Hubungan : Kakak Ipar

3
A. Keluhan Utama
Perubahan Perilaku
B. Keluhan Tambahan
- Malas untuk beraktifitas
- Sering melamun
- Sulit tidur
- Tidak nafsu makan
- Merasa bersalah dengan kesalahan yang dulu sampai sekarang
dan dirinya tak berguna
- Mencoba gantung diri
- Mendengar bisikan
- Kepercayaan diri berkurang
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis (Kakak Ipar)
Pasien dibawa ke Poli RSUD Banyumas pada tanggal 21 September
2020 karena pasien mengalami perubahan perilaku sejak dua minggu lebih
yang lalu. Pada tanggal 17 Agustus 2020 pasien pernah mencoba
melakukan bunuh diri dengan menggantung diri dengan tali. Berdasarkan
keterangan keluarga pasien (kaka ipar) pasien memiliki rasa bersalah.
Pasien sering menyendiri karena sifat pasien yang pemalu. Pasien
juga mengeluhkan sedih yang mendalam, merasa bersalah dan merasa
tidak berguna. Pasien mengalami hal tersebut sudah sejak dua minggu
lebih. Berdasarkan keterangan keluarga, pasien jarang bercerita dengan
teman dan keluarga. Pasien sering lemas karena tidak nafsu makan. Pasien
tidak bersemangat dalam menjalani aktivitas. Pasien sering sulit tidur
karena memikirkan kesalahan-kesalahan yang lalu.
Hubungan dengan istri, anak, keluarga lain dan teman-temannya
sulit untuk terbuka. Pasien dulu bekerja sebagai buruh tukang bangunan
namun semenjak kejadian ingin melakukan bunuh diri pasien tidak
bekerja, dirumah pasien tidak melakukan aktivitas hanya melamun sampai
pasien pernah meminum air yang masih panas dari termos, terdapat trauma
jika melihat api dan berlari di malam hari pasien merasa ketakutan karena

4
 seperti bisikan dikejar-kejar 8 orang rekan kerjanya di proyek sampai lari
ke jalan raya dan ditemukan tetangga. Pasien selalu beribadah sholat lima
waktu dan membaca Al-Quran.
Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan zat adiktif. Pasien
sebelumnya tidak pernah ada keluhan seperti ini, tidak ada juga riwayat
keluarga yang mengalami gangguan jiwa. Sebelumnya pasien belum
pernah diobati, baru pertama kalinya.
Autoanamnesis
Pasien mengaku datang ke Poli diantar oleh kaka ipar dan kakanya
karena perubahan perilaku menyakiti diri sendiri dengan mencoba bunuh
diri. Tindakan tersebut diakui sebagai bentuk rasa bersalah terhadap rekan-
rekan kerjanya di proyek semasa pasien bekerja sebagai buruh tukang
bangunan. Pasien mengatakan jika melihat benang atau tali terdapat rasa
ingin bunuh diri.
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas sehingga aktivitasnya
menurun. Keluhan nafsu makan juga dirasakan. Dimalam hari pasien
mengaku sering mendengar bisikan 8 orang rekan kerjannya di proyek
sehingga pasien ketakutan dan mencoba menghindar dengan berlari
hingga ke jalan raya dan ditemukan oleh tetangga. Rasa ketakutan tersebut
membuat pasien sulit untuk tidur memikirkan kesalahan-kesalahan yang
dahulu. Merasa bersalah juga pasien sudah tidak bekerja lagi sehingga
tidak ada yang mencari nafkah. Pasien bercerita istri tidak bisa menemani
karena menjaga dua anak yang masih kecil.
Perasaan pasien saat itu merasa sedih karena terdapat rasa beban dan
pikirannya yang merasa bersalah. Rasa percaya diri pasien menurun
karena merasa tidak berguna lagi untuk hidup. Pasien selalu berzikir dan
sholat lima waktu. Ingatan pasien masih baik dan pasien sadar jiwanya
sedang sakit dan perlu diobati.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Riwayat mengalami gangguan jiwa disangkal

5
 2. Riwayat Medis Umum
a. Riwayat mengalami kejang disangkal
b. Riwayat mengalami trauma pada kepala disangkal.
c. Riwayat mengonsumsi alkohol dan penggunaan zat adiktif
disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga untuk gangguan psikisnya tidak ada yang
menderita hal serupa.
F. Silsilah Keluarga

: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
G. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak ada informasi
2. Masa Kanak-Kanak
Tidak ada informasi.
3. Masa Remaja
Tidak ada informasi
4. Riwayat Perkembangan Seksual

6
 Tidak ada informasi
5. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP
6. Riwayat Perkembangan Jiwa
Pasien cenderung pendiam dan memendam perasaannya, tidak senang
bercerita dengan orang lain
7. Kegiatan moral spiritual
Pasien beragama Islam. Sholat dan membaca Al-Quran.
8. Aktivitas sosial
a. Dalam keluarga
Pasien memiliki hubungan yang baik
b. Dengan tetangga
Pasien jarang bergaul dengan tetangganya.
H. Hal-hal yang mendahului penyakit
1. Faktor Predisposisi
a. Jenis Kelamin laki-laki
b. Masalah psikososial pasien pemalu sulit untuk bersosialisasi
c. Memendam sendiri
2. Faktor Pencetus
Masalah dengan rekan kerja di proyek. Pasien merasa dirinya bersalah
III. KESIMPULAN ANAMNESIS
A. Pasien seorang laki-laki berusia 39 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, merupakan seorang buruh ddulunya
B. Pasien dibawa keluarganya ke Poli RSUD Banyumas pada tanggal 21
september 2020 karena pasien mengalami perubahan perilaku
C. Faktor pencetus dari munculnya gejala ini adalah hubungan yang tidak
baik dengan teman kerja
D. Pasien adalah pribadi yang pendiam, tidak suka bercerita mengenai
masalahnya dengan teman-teman maupun keluarga.

7
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : tampak sakit jiwa
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 92 x/min
Respirasi : 16 x/min
Suhu : 36.5 C
D. Berat badan : kg
E. Tinggi badan : cm
F. Kepala : Mesocephal
G. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
H. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
I. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
J. Telinga Tidak: ada kelainan bentuk dan ukuran, serumen
(+/+)
K. Leher : Tidak ada deviasi trachea, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening

L. Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus :cordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
LMCS
Perkusi : cBatas kiri atas SIC II LPSS, batas kiri bawah SIC
V LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas
kanan bawah SIC IV LPSD

Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -

M. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, tidak ada suara
tambahan

8
 N. Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi Tidak: ada nyeri nyeri tekan, tidak ada defans
muskular, tidak teraba masa, tidak teraba hepar
O. Ekstremitas : dan lien.
Akral hangat (+/+/+/+), tidak terdapat edem pada
keempat ekstremitas

V. PEMERIKSAAN PSIKIATRI
A. Kesan umum : Seorang laki-laki, sesuai usia, tampak sakit jiwa
B. Kesadaran : Compos mentis
C. Orientasi O/W/T/S : baik/buruk/baik/baik
D. Sikap : kooperatif
E. Tingkah laku : Hipoaktif
F. Proses pikir
Bentuk pikir : Non Realistik
Isi pikir : Waham bersalah
Progesi pikir : Remming
G. Persepsi : Halusinasi auditori (+), Halusinasi visual (-)
H. Roman muka : Sedih
I. Afek : Depresi
J. Mood : Disforik
K. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
L. Hubungan jiwa : Mudah
M. Insight : baik

VI. SINDROM
A. Sindrom Depresi:
1. Afek depresi
2. Anhedonia

9
 3. Anenergi
4. Penurunan konsentrasi dan perhatian
5. Harga diri dan kepercayaan diri yang berkurang
6. Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna
7. Tidur terganggu
8. Nafsu makan berkurang
9. Gagasan perbuatan membahayakan diri
B. Sindrom Psikotik
Terdapat waham bersalah
Terdapat halusinasi auditori

IV. DIAGNOSIS BANDING

1. Depresi berat dengan gejala psikotik
2. Depresi berat tanpa gejala psikotik

V. DIAGNOSIS MULTI AKSIAL

Axis I : Depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Tidak ada
Axis III : Tidak ada
Axis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF 50-41

VI. PENATALAKSANAAN
A. Farmakologis
Diazepam 2x2 mg
Risperidone 1x2 mg
Fluoxetine 1x25 mg
B. Non Farmakologis
-Psikoterapi edukatif
-Terapi terhadap keluarga
-Psikoterapi suportif
-Sosioterapi

10
VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KESIMPULAN
A. Pasien seorang perempuan berusia 39 tahun, sudah menikah, beragama
Islam, suku Jawa, dulunya merupakan seorang buruh bangunan semenjak
ingin melakukan tindakan bunuh diri karena merasa bersalah dan tidak
berguna pasien tidak bekerja lagi dan menjadi pribadi yang pendiam.
B. Faktor pencetus dari munculnya gejala ini adalah hubungan yang tidak
baik antara pasien dengan rekan kerja di proyek.
C. Pasien adalah pribadi yang pendiam, tidak suka bercerita mengenai
masalahnya dengan teman-teman maupun keluarga.
D. Pada pasien tampak sikap kooperatif. Tingkah laku normoaktif. Terdapat
waham bersalah. Roman muka hipomimik. Afek depresif. Perhatian pasien
mudah ditarik mudah dicantum, dengan hubungan jiwa baik, dengan
tilikan baik.
Axis I : Depresi berat dengan gejala psikotik
Axis II : Tidak ada diagnosis untuk axis ini
Axis III : Tidak ada diagnosis untuk axis ini
Axis IV : Masalah dengan berkaitan dengan lingkungan sosial
Axis V : GAF 50-41
E. Terapi yang diberikan berupa terapi farmakologis, Risperidone 1x2 mg,
Fluoxetine 1x25 mg dan Diazepam 2x2 mg.

11