ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DIAGNOSA MEDIS
DIABETES MILLITUS DI RSUD SALATIGA

LAPORAN KASUS

Exty Sri Wahyuni

NIM : 2008024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
FEBRUARI 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DIAGNOSA MEDIS
CKD DI RSUD SALATIGA

Tanggal : 3 Februari 2020

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. DATA UMUM
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur 71 tahun
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gn Tumpeng Suruh
Status perkawinan : Nikah
Diagnosa Medis : DM

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny . H (anak)
Umur : 43 tahun
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gn Tumpeng Suruh
2. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : Klien masuk melalui IGD RSUD Salatiga pada
tanggal 1 Maret 2021 diantar oleh keluarga dengan keluhan klien
demam 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, kesemutan pada kaki,
jika tersandung benda terkadang tidak terasa sakit. Klien terkadang
lemas, ada luka pada jempol kaki sebelah kiri luka tidak sembuh-
sembuh sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, ibu jari kaki kiri
 membusuk dan bernanah. Nafsu makan (+), mual (-), muntah (-), BAB
(+) dan BAK (+).
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Maret 2021 jam 09.00 WIB
klien mengatakan sekitar ± 1 bulan lukannya tidak sembuh. Klien
mengatakan lukanya berbau, klien mengatakan nyeri pada lukanya, rasa
nyeri yang dirasakan klien seperti ditusuk-tusuk dan klien juga
mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas. Klien mengatakan selama
dirawat dirumah sakit aktivitas dibantu oleh keluarganya. Luka terdapat
dibagian ekstermitas bawah bagian sinistra tepat didaerah jempol kaki
menyebar ke punggung kaki. Luka ditutupi verban dengan kondisi
verban tampak basah, kotor. Kondisi luka klien tampak memerah,
bengkak, berbau, ada pus dan nekrotik. Panjang luka klien di jempol
±5cm L : ± 6 cm dan punggung kaki dengan diameter ± 6 cm. Pada saat
dilakukan penekanan pada daerah luka, wajah klien meringis skala
nyeri 4 (nyeri sedang), aktivitas klien tampak dibantu oleh
keluargannya. klien terpasang infus RL 20tts/i, Tanda – tanda vital :
TD = 110/60 mmHg, P = 20x/i, N = 80 x/i, S= 36°C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan belum pernah menderita
penyakit Diabetes mellitus sebelumnya
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan ada keluarganya yang
menderita penyakit yang sama Diabetes Melitus yaitu adik dari
ayahnya.
B. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL (DATA FOKUS)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya adalah merupakan cobaan
Tuhan
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya adalah murung
c. Pasien kooperatif saat interaksi
d. Pasien tidak mengalami ganguan konsep diri
2. Pola Nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien mengatakan makan 3x/hari dengan jenis makanan
nasi, sayur, lauk pauk, air putih 1 porsi habis, dan tidak ada keluhan
Setelah sakit : Makan 3 kali sehari sesuai diet yang diberikan rumah
sakit, Makanan dan minuman rendah gula
3. Pola eliminasi
Eliminasi BAB=
Sebelum sakit frek.BAB 1-2x/hari konsistensi lunak, bau khas, warna
kekuningan, tidak ada keluhan.
Ketika sakit belum ada BAB sejak 2 hari yang lalu. Konsistensi BAB
lunak
Eliminasi BAK=
Sebelum sakit frek .BAK 4-6x/hari bau urine khas, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan, total produksi urine 800-1200 ml/cc.
Ketika sakit : Fre BAK 10-12/hari, warna kuning jernih
4. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit = Dapat tidur 6-7jam pada malam hari & 1 jam pada
siang hari.
Ketika sakit tidur malam 4-5jam & siang 45 meni
5. Pola Kognitif Perseptual
Pasien mengatakan kepala pusing dan nyeri dada. P : nyeri pada luka
kaki, Q :nyeri terasa ditusuk-tusuk, R : nyeri dibagian kaki, S : skala
nyeri 4, T : hilang timbul
6. Pola persepsi diri dan konsep diri
Gambaran diri : klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh / sehat
Harga diri : klien mengatakan ia dihargai oleh keluarga dan
lingkungan masyarakat
Peran diri : klien mengatakan seorang ibu dan suaminya telah
meninggal
Identitas diri : klien mengatakan seorang ibu dan nenek.
 7. Pola Mekanisme Koping
Sebebelum sakit : klien mengatakan bila ada masalah berusaha
diselesaikan secara musyawarah.
Ketika sakit klien tidak ada masalah dengan keluarga maupun tim
kesehatan
8. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum dan sesudah sakit : klien mengatakan sudah mempunyai anak
9. Pola Peran-Berhubungan dengan orang lain
Seb.sakit : hubungan dengan keluarganya harmonis dan baik dengan
masyarakat.
Ketika sakit lebih diperhatikan oleh keluarganya
10. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit dan sakit : klien mengatakan tetap mengerjakan shalat 5
waktu
C. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
1. Kesadaran : Compos Mentis. E4M6V5
2. Penampilan : Pucat
3. Tanda – Tanda Vital
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 32 x/menit
Temp : 37,5 oC
MAP : 150 mmHg
TB = 168 cm
IMT= BB/ (Tb(m2)) = 58/2,82 = 20,5.
Kategori IMT : normal
4. Kepala :
Bentuk : Mesochepal
Rambut : berubah putih, kusam
5. Mata
Palpebra : Tidak edema, konjungtiva anemis, sklera isokor, pupil : tidak
ikterik, reflek cahaya +/+, alat bantu : tidak ada,
6. Hidung
Simetris, tidak ada sekret dan tidak ada polip, nasal kanul NRM 3Lpm
7. Telinga
Ada serumen, normal
8. Mulut / tenggorokan
Simetris, kotor, mukosa bibir kering
9. Dada
Paru-paru : Simetris ka/ki sama, tidak ada jejas, Ada nyeri dada di paru
kanan, vocal premitus sama, Suara paru sonor, Suara nafas vesikuler,
ronkhi negatif, whezzing negative
Jantung : Ictus cordis tidak tampak, Ictus cordis teraba di SIC 4 & 5,
pekak, Bunyi jantung I, II normal, gallops negatif
10. Ekskremitas
Atas : Tangan kanan klien terpasang infus RL 20 tts/i
Bawah : Terdapat 2 luka di kaki kiri klien, luka di jempol kaki kiri P :
±5cm L : ± 6 cm dan luka di punggung kaki dengan diameter ±6 cm.
Luka ditutupi verban dengan kondisi verban tampak basah, kotor. Skala
nyeri 4 (nyeri sedang).

11. Data Penunjang

a. Laborat :
Leukosit 16,90 103/μL (4.80 – 10.80 103/μL)
Eritrosit 3,60 106/μL (4.20 – 5.40 106/μL )
Hemoglobin 10,7 g/dL (14 – 18 g/dL)
Hematokrit 30,7 % (37 – 54 %)
GDS : 357 mg/dl
b. Terapi :
Ambiciline
OMZ 2x1
Ketorolac 3x1
Lontus 1x 20 unit
c. Diit :
Jenis diet lunak DM
 D. Analisis Data
Tgl/Jam DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
3 Maret Data Subjektif : Kerusakan Tekanan
2021 a. Klien mengatakan ±1 perubahan
bulan lukannya integritas jaringan
status
tidak sembuh. metabolik,
b. Klien mengatakan kerusakan
lukanya berbau sirkulasi dan
Data Objektif : perubahan
c. Pada ulkus tampak sensasi.
terdapat jaringan
nekrotik pada tepi dan
permukaan ulkus
d. Terdapat 2 luka di
kaki kiri klien, luka di
jempol kaki kiri p :
±5cm L : ± 6 cm dan
luka di punggung kaki
dengan diameter 6 cm.
e. Nyeri dirasakan saat
luka dibersihkan
dan beraktivitas.
f. Verban tampak basah
dan kotor
g. Klien terpasang
infus RL 20 tts/i
h. Luka tampak
basah dan ada terdapat
pus
i. Luka tampak memerah,
bengkak
j. Pada ulkus tampak
terdapat jaringan
nekrotik pada tepi dan
permukaan ulkus
k. Luka tercium bau
l. GDR : 156 mg/dl (2
Maret 2021)

3 Maret 2021Data Subjektif : Nyeri Agen Injury :

• Klien Ulkus DM dikaki
mengatakan nyeri
pada luka
• Klien
mengatakan nyeri
terasa seperti di
tusuk – tusuk
• Klien
mengatakan nyeri
timbul saat
 beraktivitas
Data Objektif :
a. Wajah klien tampak
meringis saat ulkus
ditekan
b. Skala nyeri 4 (nyeri
sedang)
3 maret 2021 Data Subjektif : Ketidakefektiifan Penurunan
a. Klien perfus jaringan sirkulasi darah
mengatakan perifer. ke perifer.
kepalanya pusing
b. Klien
mengatakan
kesemutan pada
kaki, jika
tersandung
benda terkadang
tidak terasa sakit.
Data Objektif :
c. TTV:
TD: 150/80 mmHg
Suhu: 37,5⁰ C,
Nadi: 88x/m,
Pernafasan: 32x/m,
d. GDS : 357 mg/dl

E. Diagnosa Keperawatan & Prioritas Diagnosa

1. Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Diabetes
Mellitus
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan hiperglikemi
3. Nyeri akut berhubungan dengan luka ulkus DM
F. Planning / intervensi

Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Ditemukan
1. 3 Maret 2021 Resiko perfusi perifer tidak Setelah diberikan intervensi selama 3x24 a. Monitor tekanan darah,
jam diharapkan klien tidak pernafasan, nadi, dan suhu
efektif berhubungan dengan
menunjukkan gangguan perfusi jaringan dengan tepat.
Diabetes Mellitus perifer. b. Sediakan tempat tidur
Kriteria hasil : berketinggian rendah yang
a. Observasi Tanda-tanda vital dalam sesuai dan posisi nyaman
rentang normal c. Bantu klien dengan ambulasi,
- TD: 90/60 – 140-90 mmHg sesuai kebutuhan.
- Nadi: 60-100 x/m d. Monitor warna kulit, suhu dan
- RR: 16-24 x/m kelembaban.
b. Observasi rangsangan pada kaki e. Monitor sianosis sentral dan
- Kesemutan kaki hilang perifer.
c. Observasi gula darah dalam rentang f. Kolaborasi dengan dokter
normal : 80 – 145 mg/dl tentang pemberian terapi.
d. Ciptakan lingkungan nyaman g. Kolaborasi melakukan
e. Motivasi dan dukung klien untuk pemeriksaan gula darah
menghilangkan stres h. Kolaborasi pemberian
Berikan terapi pengobatan insulin

2. 3 Maret 2021 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3x 24 jam diharapkan kerusakan a. Kaji karakteristik luka serta
berhubungan dengan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria adanya eksudat, termasuk
kekentalan, warna dan bau.
 hiperglikemi hasil: Luka membaik, klien tidak mengeluh
(lokasi, luas dan kedalaman
kesakitan, menunjukkan proses
penyembuhan luka. luka)
Kriteria Hasil : b. Lakukan perawatan luka/kulit
secara rutin.
a. Integritas kulit yang baik bisa c. Bersihkan dan balut luka
dipertahankan (sensasi, elastisitas, menggunakan prinsip sterilitas
temperatur, hidrasi, pigmentasi) atau tindakan aseptic.
b. Tidak ada luka/lesi pada kulit d. Kolaborasi dengan dokter
c. Perfusi jaringan baik untuk pemberian obat.

d. Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah
terjadinya sedera berulang.
e. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami
3 3 Maret 2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
a. Lakukan pengkajian nyeri
selama 3x24 jam diharapkan nyeri yang
dengan luka ulkus DM secara komprehensif termasuk
dirasakan berkurang dengan kriteria
lokasi, karakteristik, durasi,
hasil :
frekuensi, kualitas dan faktor
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu
presipitasi
penyebab nyeri, mampu
b. Ajarkan teknik relakasasi non
menggunakan tehnik
farmakologis / teknik nafas
nonfarmakologi untuk mengurangi
dalam kepada klien.
nyeri, mencari bantuan).
c. Gunakan teknik komunikasi
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
terapeutik untuk mengetahui
dengan menggunakan manajemen
pengalaman nyeri pasien
nyeri.
c. Mampu mengenali nyeri (skala, d. Kolaborasikan dengan dokter
intensitas, frekuensi dan tanda jika ada keluhan dan tindakan
nyeri). nyeri tidak berhasil
d. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang.
e. Tanda vital dalam rentang normal.
 G. Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Jam Paraf
Diagnosa &
Implementasi Evaluasi Tindakan
nama
Resiko perfusi 3 Maret 2021 a. Memonitor TTV dan a. Klien tampak lemas
perifer tidak 08.00 GDS b. Kesadaran
efektif b. Memposisikan klien composmentis : GCS 4-5-
berhubungan 08.05 dengan posisi 6, CRT 3 detik
dengan Diabetes semifowler c. TTV
Mellitus c. Memonitor Tekanan Darah =
rangsangan kaki 110/60 mmHg, RR=
d. Memonitor sianosis 20x/m, N =80x/m. Suhu
sentral dan perifer 360C
e. Berkolaborasi d. GDS = 357 mg/dl
dengan dokter
e. Injeksi antibiotik dan
tentang pemberian
insulin telah diberikan
obat terapi infus Ns
20 tpm/menit,
injeksi ampicilin
injeksi (IV), lantus
0-0-12,
Kerusakan 3 Maret 2021 1 . Mengobservasi luka 1. Pada ulkus klien masih
integritas 09.00 klien ada pus banak pus ±
jaringan 2 . Melakukan 15 cc, banyak
berhubungan 09.05 perawatan luka terdapat jaringan
dengan 3 . Membersihkan dan nekrotik pada tepi dan
hiperglikemi membalut luka klien permukaan ulkus.
4 . Melanjutkan terapi Panjang ulkus klien
d a r i dokter ± 5 cm, lebar ± 6 cm.
memberikan jell
2. Wajah klien tampak
cutimed
meringis saat ulkus
dibersihkan.
3. Jell sudah dioleskan
4. Ulkus klien sudah
dibalut dengan
verban, keadaan
verban bersih.
Nyeri akut 3 Maret 2021 1. Mengobservasi 1. Klien tampak bisa
berhubungan 11.45 tingkat nyeri yang melakukan teknik
dengan luka dirasakan klien nafas dalam
ulkus DM 12.00
2. Mengajarkan teknik 2. Wajah klien tampak
relakasasi non meringis
farmakologis / teknik 3. Skala Nyeri 4
nafas dalam kepada 4. Obat sudah
klien diberikan
3. Mengevaluasi
tindakan pengalihan
nyeri
4. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
OMZ dan Ketorolak

Tanggal : 4 Maret 2021

Tanggal/ Jam Paraf
Diagnosa &
Implementasi Evaluasi Tindakan
nama
Resiko perfusi 4 Maret 2021 a. Memonitor TTV dan a. Klien tampak lemas
perifer tidak 08.00 GDS b. Kesadaran
efektif b. Memposisikan klien composmentis : GCS 4-5-
berhubungan 08.05 dengan posisi 6, CRT 3 detik
dengan Diabetes semifowler c. TTV
Mellitus c. Memonitor Tekanan Darah =
rangsangan kaki 110/60 mmHg, RR=
d. Memonitor sianosis 20x/m, N =80x/m. Suhu
sentral dan perifer 360C
e. Berkolaborasi d. GDS = 408 mg/dl
dengan dokter
tentang pemberian
obat terapi infus Ns
20 tpm/menit,
injeksi ampicilin
injeksi (IV), lantus
0-0-12,
Kerusakan 4 Maret 2021 1 . Mengobservasi luka 1. Pada ulkus klien masih
integritas 09.05 klien ada pus banak pus ±
jaringan 2 . Melakukan 13 cc, banyak
berhubungan 09.10 perawatan luka terdapat jaringan
dengan 3 . Membersihkan dan nekrotik pada tepi dan
hiperglikemi membalut luka klien permukaan ulkus.
4 . Melanjutkan terapi
2. Wajah klien tampak
d a r i dokter
meringis saat ulkus
memberikan jell
dibersihkan.
cutimed
3. Jell sudah dioleskan
4. Ulkus klien sudah
dibalut dengan verban,
keadaan verban bersih.

Nyeri akut 4 Maret 2021 1. Mengobservasi 1. Klien tampak bisa

berhubungan 11.45 tingkat nyeri yang melakukan teknik nafas
dengan luka dirasakan klien dalam
ulkus DM 12.00
2. Mengajarkan teknik 2. Wajah klien tampak
relakasasi non meringis
farmakologis / teknik 3. Skala Nyeri 4
nafas dalam kepada 4. Obat sudah diberikan
klien
3. Mengevaluasi
tindakan pengalihan
nyeri
4. Berkolaborasi dengan
dokter pemberian obat
OMZ dan Ketorolak
 H. Evaluasi Keperawatan
No. Hari/Tanggal Evaluasi (SOAP)
1. 3 Maret 2021 Dx1 : Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
Diabetes Mellitus
S:
1. Klien mengatakan badannya lemas, kepala masih
pusing
2. Klien mengatakan kesemutan kakinya berkurang
O:
1. Klien tampak lemas
2. Kesadaran composmentis : GCS 4-5-6, CRT 3 detik
3. TTV
Tekanan Darah = 110/60 mmHg, RR= 20x/m, N
=80x/m. Suhu 360C
4. GDS = 357 mg/dl
5. Injeksi antibiotik dan insulin telah diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx2 : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
hiperglikemi
S:
Klien mengatakan setelah lukanya dibersihkan klien merasa
nyaman
O:
1) Pada ulkus klien masih ada pus banak pus ± 15
cc, banyak terdapat jaringan nekrotik pada tepi
dan permukaan ulkus. Panjang ulkus klien ± 5
cm, lebar ± 6 cm.
2) Wajah klien tampak meringis saat ulkus
dibersihkan.
3) Jell sudah dioleskan
4) Ulkus klien sudah dibalut dengan verban, keadaan
verban bersih.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx3 : Nyeri akut berhubungan dengan luka ulkus DM
S:
- Klien mengatakan nyeri timbul saat beraktivitas dan
hilang setelah istirahat
- Klien mengatakan nyeri terasa seperti di tusuk – tusuk
- Klien mengatakan klien tampak rileks setelah
diajarkan teknik nafas dalam
O:
1. Klien tampak bisa melakukan teknik nafas dalam
2. Wajah klien tampak meringis
3. Skala Nyeri 4
4. Obat sudah diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
4 Maret 2021 Dx1 : Resiko perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
Diabetes Mellitus
S:
1. Kesadaran composmentis : GCS 4-5-6, CRT 3 detik
2. TTV
Tekanan Darah = 110/60 mmHg, RR= 20x/m, N
=80x/m. Suhu 360C
3. GDS = 408 mg/dl
4. Injeksi antibiotik dan insulin telah diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx2 : Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan
hiperglikemi
S:
Klien mengatakan setelah lukanya
dibersihkan klien merasa nyaman

O:
1) Pada ulkus klien masih ada pus banak pus ± 13
cc, banyak terdapat jaringan nekrotik pada tepi
dan permukaan ulkus.
2) Wajah klien tampak meringis saat ulkus
dibersihkan.
3) Jell sudah dioleskan
4) Ulkus klien sudah dibalut dengan verban, keadaan
verban bersih.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Dx3 : Nyeri akut berhubungan dengan luka ulkus DM
S:
Klien mengatakan klien berusaha melakukan rileksasi
seperti yang diajarkan
O:
1. Klien tampak bisa melakukan teknik nafas dalam
2. Wajah klien tampak meringis
3. Skala Nyeri 4
4. Obat sudah diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi