SURAT PERNYATAAN SAKSI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SAKDEYAH
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 13 Juli 1975
Lulusan Sekolah : 1988 / 1989
Tahun Ijazah : 1989
Nomor Seri Ijazah : 04 53 013
Pekerjaan : Petani
Nomor Induk : 801
Alamat : Dusun Mojobutar RT. 01 RW. 01 Desa Klangrong
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Dengan ini menyatakan sebenarnya :

Nama : AHYAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 September 1976
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nomor Induk : 803
Alamat : Dusun Krajan RT. 06 RW. 03 Desa Klangrong
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Adalah teman LULUS satu angkatan di SD Negeri Klangrong I Kecamatan Kejayan Tahun
LULUS 1989. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab
mutlak secara hukum.

Kejayan, 10 September 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

SAKDEYAH
 Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Penandatanganan Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah Jln. Raya Raci KM 9 Pasuruan – Bangil
Di –
PASURUAN

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AHYAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 September 1976
Alamat : Dusun Krajan RT. 06 RW. 03 Desa Klangrong
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Sehubungan dengan hilangnya ijazah / STTB, saya menyampaikan permohonan untuk

penandatanganan Surat Keterangan Pengganti Ijazah. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah
2. Daftar Nilai
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Surat Pernyataan Saksi
5. Surat Lapor Kehilangan dari Kepolisian
6. Foto copy Ijazah (Legalisir)
7. Foto copy Buku Induk

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan perkenan Bapak / Ibu Kepala Sekolah
SD Negeri Klangrong I Kecamatan Kejayan saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 10 September 2019

Yang membuat pernyataan

AHYAR
 Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Penandatanganan Kepala Dinas Pendidikan Kab. Pasuruan
Surat Keterangan Pengganti Ijazah Jln. Raya Raci KM 9 Pasuruan – Bangil
Di –
PASURUAN

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : AHYAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 September 1976
Alamat : Dusun Krajan RT. 06 RW. 03 Desa Klangrong
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Sehubungan dengan hilangnya ijazah / STTB, saya menyampaikan permohonan untuk

penandatanganan Surat Keterangan Pengganti Ijazah. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Pengganti Ijazah
2. Daftar Nilai
3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
4. Surat Pernyataan Saksi
5. Surat Lapor Kehilangan dari Kepolisian
6. Foto copy Ijazah (Legalisir)
7. Foto copy Buku Induk

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian dan perkenan Bapak / Ibu Kepala Dinas
Pendidikan Kabupaten Pasuruan saya ucapkan terima kasih.

Pasuruan, 10 September 2019

Pemohon,

AHYAR
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AHYAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 September 1976
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Nomor Induk : 803
Alamat : Dusun Krajan RT. 06 RW. 03 Desa Klangrong
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya peserta didik di Sekolah Dasar Negeri Klangrong I
Kecamatan Kejayan Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur telah dinyatakan LULUS dan
memperoleh Ijazah / STTB Nomor : 04 OA oa 0453014 Tahun Pelajaran 1988 / 1989.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanggung jawab mutlak secara
hukum.

Pasuruan, 10 September 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

AHYAR
 DAFTAR NILAI
HASIL EVALUASI BELAJAR TAHAP AKHIR SEKOLAH DASAR
( SD )
TAHUN PELAJARAN 1988 / 1989

Nama Murid : AHYAR

Nomor Induk : 803

Nilai
Nomor
Bidang Studi / Mata Pelajaran Dengan
Urut Dengan Huruf
Angka

1. Pendidikan Agama 7 Tujuh

2. Pendidikan Moral Pancasila 6 Enam

3. Pendidikan Sejaran Perjuangan Bangsa 6 Enam

4. Bahasa Indonesia 6 Enam

5. Ilmu Pengetahuan Sosial 6 Enam

6. Matematika 5 Lima

7. Ilmu Pengetahuan Alam 6 Enam

8. Pendidikan Jasmani 7 Tujuh

9. Pendidikan Kesenian 7 Tujuh

10. Keterampilan Khusus 7 Tujuh

11. Bahasa Daerah 6 Enam

Enam Puluh
Jumlah 69
Sembilan

Pasuruan, 10 September 2019

Kepala SD Negeri Klangrong I

ISMUAT, S.Pd
NIP. 19650713 199911 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
 SEKOLAH DASAR NEGERI KLANGRONG I
Jl. Kabupaten Desa Klangrong Kec. Kejayan Kab. Pasuruan
Kode Pos 67172

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH / STTB

Nomor : 421.2/19/424.071.06.1.20/2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Klangrong I Kecamatan
Kejayan Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur, berdasarkan Surat Keterangan Tanda Lapor
Kehilangan dari Kepolisian Sektor Kejayan Nomor : SKTLK/839/IX/2019/POLSEK tanggal 10
September 2019 dan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pemohon, menerangkan
bahwa :

Nama : AHYAR
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 02 September 1976
Sekolah Asal : SD Negeri Klangrong I
Nomor Induk : 803

Yang bersangkutan adalah pemilik Ijazah / STTB dengan nomor seri 04 OA oa 0453014
Tahun Pelajaran 1988 / 1989.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagai pengganti Ijazah /
STTB asli yang hilang.

Pasuruan, 10 September 2019

Kepala SD Negeri Klangrong I

Pas Foto
Materai 6000

Cap 3 Jari
Kiri
ISMUAT, S.Pd
NIP. 19650713 199911 1 001

Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pasuruan

Dr. H. ISWAHYUDI, M.Pd

NIP. 19600303 198903 1 006
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS PENDIDIKAN
 UPT SATUAN PENDIDIKAN SDN KLANGRONG I
Jl. Kabupaten Desa Klangrong Kec. Kejayan Kab. Pasuruan
Kode Pos 67172

SURAT KETERANGAN
Nomor : : 421.2/19/424.071.159/2021

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ISMUAT, S.Pd
NIP : 19650713 199911 1 001
Pangkal, Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan: Kepala Sekolah UPT Satuan Pendidikan SDN Klangrong I

Menerangkan bahwa :
Nama : HALIM
Tempat / Tanggal Lahir : Pasuruan, 10 Januari 1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Nomor Induk : 650

Adalah benar-benar peserta didik di SDN Klangrong Iyang telah LULUS pada Tahun Pelajaran
1986/1987 dengan kepemilikan Ijazah dengan nomor seri 04 OA oa 0464722 dan Danem dengan
nomor 0404/R.SD27/SR01/89.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 20 Maret 2021

Kepala UPT Satuan Pendidikan
SDN Klangrong I

ISMUAT, S.Pd
NIP. 19650713 199911 1 001