Form Survey Pendataan Kuesioner Untuk Desa
Form Survey Pendataan Kuesioner Untuk Desa
TANDA TANGAN :
SDGs DESA
KUESIONER DESA
P1 DESKRIPSI ENUMERATOR
P101 Nama:
P102 Alamat:
P103 HP/telepon:
P2 DESKRIPSI LOKASI
P201 Provinsi: ………………
P202 Kabupaten/kota: ………………
P203 Kecamatan: ………………
P204 Desa (dan foto balai desa): ………………
P205 Email desa: ………………
P206 Alamat web desa: ………………
P207 Alamat Facebook desa: ………………
P208 Alamat Twitter desa: ………………
P209 Alamat Instagram desa: ………………
P210 Alamat Youtube desa: ………………
P211 Status pemerintahan:
1. Desa 2. Nagari 3. Gampong 4. Kampung 5. kelurahan
P212 Jumlah RW (tulis angka): …………
P213 Jumlah RT (tulis angka) : …………
P214 SK pendirian desa: ………….
P215 SK Bupati/Walikota atau Gubernur tentang peta desa: ……………….
P216 Luas wilayah desa (Ha):
P217 Lokasi desa terletak di pulau (sebutkan nama pulau):
1.
2.
3.
4.
5.
P218 Topografi terluas wilayah desa: 1. lereng/puncak 2. Lembah 3. Dataran
P219 Jumlah warga di lereng/puncak (jiwa):
P220 Kantor kepala desa/balai desa: 1. Ada, layak 2. Ada, tidak layak 3. Tidak ada
P221 Kepemilikan kantor kepala desa/balai desa: 1. Aset desa 2. Bukan aset desa
P222 Lokasi kantor kepala desa/balai desa: 1. Di dalam desa 2. Di luar desa
P223 Penyelenggaraan pemerintahan desa utamanya dilaksanakan di :
1. kantor kepala desa/balai desa 2. Bukan kantor kepala desa/balai desa
P224 Jam kerja di kantor desa: 1. Tidak menentu/tidak ada jadwal tertentu
2. Ada jadwal kerja: a. mulai pukul: …:… b. sampai pukul: …:…
P225 Koordinat lokasi kegiatan pemerintahan desa:
1. Koordinat Garis Lintang (latitude): … , …
2. Lintang: 1. Lintang Utara (LU) 2. Lintang Selatan (LS)
3. Garis bujur (longitude) Timur: …. , ….
P226 Ketinggian lokasi kegiatan pemerintahan desa dari permukaan air laut (DPAL): ………. meter
P227 Panjang garis pantai (km):
2
P365 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P366 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2:
P367 Nomor HP:
P368 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 2 sejak tahun:
P369 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P370 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3:
P371 Nomor HP:
P372 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 3 sejak tahun:
P373 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P374 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4:
P375 Nomor HP:
P376 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 4 sejak tahun:
P377 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P378 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5:
P379 Nomor HP:
P380 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 5 sejak tahun:
P381 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P382 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6:
P383 Nomor HP:
P384 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 6 sejak tahun:
P385 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P386 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7:
P387 Nomor HP:
P388 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 7 sejak tahun:
P387 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P388 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8:
P389 Nomor HP:
P390 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 8 sejak tahun:
P391 Nama anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P392 NIK anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9:
P393 Nomor HP:
P394 Menjabat anggota Badan Permusyawaratan Desa (BPD) 9 sejak tahun:
P4 MUSYAWARAH DESA
P401 Musyawarah desa tahun sebelumnya
No Bulan ke Agenda Musyawarah Dokumen Hasil Musyawarah
(tulis angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P5 REGULASI DESA
P501 Peraturan Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P502 Peraturan Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P503 SK Kepala Desa tahun sebelumnya
No Nomor Dokumen Bulan (tulis Tentang
angka)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
P504 RPJM Desa berlaku sampai tahun: ……….
P505 RKP Desa: 1. Ada 2. Tidak ada
P7 LAYANAN
P701 1. Komputer/PC/laptop yang masih berfungsi di kantor kepala desa/lurah:
1. Digunakan 2. Jarang digunakan 3. Tidak digunakan 4. Tidak ada
2. Fasilitas internet di kantor kepala desa/lurah: 1. Berfungsi 2. Jarang berfungsi 3. Tidak berfungsi 4. Tidak ada
P702 1. Sistem informasi desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
2. Sistem keuangan desa: 1. Ada, diperbaharui 2. Ada, tidak diperbaharui 3.Tidak ada
P703 Jumlah surat terangan tidak mampu/miskin yang dikeluarkan setahun terakhir (jumlah): ……..
P704 1. Jumlah penduduk yang belum merekam eKTP (jiwa): …………..
2. Jumlah penduduk yang belum tercatat di KK (jiwa): …………..
P705 Kerja sama desa
Pihak yang diajak kerja sama Lingkup kerja sama Tahun Jumlah Nilai kerja sama
1. Antardesa kerja pemanfaat (Rp)
2. Dengan sama (jiwa)
pemerintah daerah berakhir
3. Dengan
pemerintah pusat
4. Dengan swasta
5. Dengan lembaga
internasional
1.
2.
3.
4.
5
5.
6.
7.
P706 1. Nama pendamping desa: ……………………….
2. Jenis kelamin pendamping desa: 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. No HP pendamping desa: ………………………..
6
P935 Nama direksi 2:
P936 NIK :
P937 No HP :
P938 Nama direksi 3:
P939 NIK :
P940 No HP :
P941 Unit usaha Bumdes
Unit usaha Jumlah Jml Keuntungan Omset tahun lalu Aset unit usaha
unit Pekerja bersih tahun lalu (Rp) tahun lalu (Rp)
usaha (jiwa) (Rp)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kode 1 Kode 2
1. angkutan umum 1. Ojek sepeda motor
2. kendaraan pribadi 2. kendaraan bermotor roda 3 atau lebih
3. sepeda, becak, bentor, delman 3. perahu (bermotor maupun tidak bermotor)
4. jalan kaki, dll 4. Pesawat terbang
5. Lainnya (becak, delman, pedati, dll)