Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap              : Prihatin Agung Setyawan


NIM : 18302001
Jurusan/Program Studi : Survei dan Pemetaan
Fakultas : Teknik
Tempat Tanggal Lahir   : 13 Juli 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat Lengkap            : Jl.Swadaya, Gg. Jawa asri ,Tg Redeb, Berau
HP : 081258825626
Nama Orang Tua/Wali : Suyadi
Pekerjaan : Pedagang
Alamat Lengkap : Jl.Swadaya, Gg. Jawa asri ,Tg Redeb, Berau
HP : 081227184606

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Orang Tua/wali saya benar
merupakan salah satu masyarakat terdampak pendemi Covid-19, sehingga orang tua
saya tidak dapat membayar biaya pendidikan dan saya juga sedang tidak mendapatkan
beasiswa dari sumber manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila pernyataan saya tidak benar saya siap bertanggung jawab
kepada Allah SWT (Tuhan Yang Maha Esa) dan saya siap dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku saya bersedia menerima segala konsekuensi dari pernyataan
yang saya buat ini.

BERAU,
Orang tua/Wali Pembuat Pernyataan   

(Materai 6000)
       

(Suyadi) (Prihatin Agung Setyawan)

NIM: 18302001

Anda mungkin juga menyukai