Sinjai ………………2020

Perihal : Permohonan Isolasi di Rumah

Lampiran : 1 (Satu) Lembar

Yth.
Ketua Tim Gugus Percepatan Penanganan Covid 19
Kab.Sinjai
Di –
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :

NIK :

Tempat/ Tgl Lahir :

Alamat :

No HP :

Berdasarkan hasil pemeriksaan swab PCR yang di informasikan oleh pihak Dinas Kesehatan
Kab.Sinjai pada hari ……………….menyatakan saya atas nama tersebut diatas terkonfirmasi Positif
Covid-19, Sesuai dengan peraturan yang berlaku saat ini bahwa penanganan pasien positif Covid-19
melakukan perawatan isolasi di Gedung Isolasi Hotel Sinjai Kab.Sinjai.

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka saya mengajukan permohonan untuk isolasi mandiri
di rumah terhitung hari ini ……………….s/d keluarnya hasil swab follow-up saya (ditandai dengan
surat/penyampaian dari pihak Tim Gugus Percepatan Penanganan Covid-19 Kab.Sinjai).

Bahwa saya menyatakan sanggup mematuhi segala aturan dalam melanjutkan isolasi mandiri di
rumah dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Memiliki kamar terpisah dengan sarana MCK terpisah dari anggota keluarga lainnya.
2. Tidak ada anggota keluarga dengan penyakit penyerta (Diabetes Melitus, Hipertensi,
Cholesterol, Jantung, dll), lanjut Usia > 60 tahun, dan tidak ada balita.
3. Disetujui oleh Camat dan Kepala Desa/Lurah setempat untuk dilakukan pengawasan
terkait pelaksanaan isolasi mandiri.
4. Diterima oleh masyarakat sekitar untuk melakukan isolasi mandiri di rumah sendiri
dengan melaporkan kepada Kepala Desa/ Lurah.
5. Bersedia untuk patuh, disiplin, tidak melakukan kontak / berinteraksi dengan anggota
keluarga atau masyarakat sekitar, tidak meninggalkan rumah isolasi sampai dinyatakan
selesai isolasi oleh puskesmas setempat.
6. Bersedia melaporkan kondisi/gejala yang dialami,melaksanakan seluruh arahan tim
surveillance puskesmas serta bersedia melakukan pemeriksaan lebih lanjut (bersedia
pemeriksaan swab PCR) sesuai recomendasi puskesmas atas pemantauan yang
dilakukan pada masa isolasi.
7. Bersedia melakukan isolasi kembali jika hasil swab dinyatakan positif.
Apabila dikemudian hari saya dalam melaksanakan isolasi dirumah melanggar pernyataan saya
diatas, maka saya bersedia di rawat Gedung isolasi Hotel Sinjai Kab.Sinjai.

Demikian surat permohonan ini saya buat atas keinginan sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun,
atas persetujuan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

………..

Persetujuan :

Camat…………. Kepala Desa………..

……………………. …………………….