SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrohmaanirroohiim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : _______________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________________

Alamat Lengkap : _______________________________________________

_______________________________________________

_______________________ Kode Pos _______________

Lulus Tahun : _______________________________________________

NIM (Nomor Induk Mahasiswa) : _______________________________________________

menyatakan bahwa ijasah yang saya kirimkan melalui google form ini adalah benar milik saya.
Dan apabila ternyata dikemudian hari diketahui bahwa ijasah tersebut tidak benar-benar milik
saya/palsu maka saya bersedia mendapatakan sangsi sesuai hukum yang berlaku.
Dan institusi yang memberikan legalisir terhadap dokumen ini sama sekali tidak bersalah dan
tidak melalukan kelalaian karena legalisir ijasah ini. Karena sebagai pemilik saya sudah menjamin
kebenaran dan keaslian dokumen yang saya terima dari institusi dimana saya memperolehnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipakai sebagaimana mestinya

-------------------,---------------------------------
Pembuat Pernyataan

Materai, Nm terang
& tanda tangan

(___________________________)