2.

1 Fisiologi Cairan Tubuh

2.1.1 Seluler

Distribusi cairan ke seluruh tubuh dapat dibagi menjadi dua kategori umum:
cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler kira-kira 40% dari total
berat badan. Ini adalah ruang total di dalam sel yang terutama didefinisikan sebagai
sitoplasma sel. Secara umum, cairan intraseluler stabil dan tidak mudah menyesuaikan
diri dengan perubahan yang cepat. Ruang ini adalah tempat banyak reaksi kimia terjadi,
oleh karena itu, penting untuk mempertahankan osmolalitas yang sesuai. Cairan
ekstraseluler terdiri dari sekitar 20% dari total berat badan dan selanjutnya
disubkategorikan sebagai plasma sekitar 5% dari berat badan dan ruang interstisial
yang kira-kira 12% dari berat badan. Ruang cairan tambahan dimungkinkan dalam
skenario patologis dan dikategorikan sebagai transudat atau eksudat berdasarkan
lokasi dan etiologi (Brinkman et al, 2021).

Komposisi kimia yang tepat dari cairan tubuh sangat bervariasi. Ini tergantung
pada bagian tubuh mana, serta organ tubuh mana yang berisi cairan. Cairan
ekstraseluler dan cairan interstisial memiliki komposisi yang serupa. Ruang
ekstraseluler mengandung konsentrasi tinggi natrium, klorida, bikarbonat, dan protein
tetapi relatif lebih rendah kalium, magnesium, dan fosfat. Cairan interstisial secara
fisiologis cenderung memiliki konsentrasi protein yang rendah. Cairan intraseluler
cenderung terbalik dengan kadar fosfat, magnesium, kalium, dan protein yang tinggi
tetapi natrium, klorida, dan bikarbonat yang lebih rendah (Brinkman et al, 2021).

Distribusi Cairan Laki-laki Perempuan

Total cairan tubuh (%) 60 50

Intraseluler 40 30

Ekstraseluler 20 20

 Plasma 5 5

 Interstitial 15 15
 Tabel 2.1 Distribusi Cairan (Hines et al, 2012).

Terdapat dua jenis bahan yang terkandung dalam cairan tubuh yaitu elektrolit
dan non elektrolit :

 Elektrolit

Elektrolit merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan, dibedakan

menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Kation utama dalam cairan
ekstraselular adalah sodium (Na+ ), sedangkan kation utama dalam cairan
intraselular adalah potasium (K+ ). Anion utama dalam cairan ekstraselular
adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat (HCO3- ), sedangkan anion utama dalam
cairan intraselular adalah ion fosfat (PO43- ). Kandungan elektrolit dalam plasma
dan cairan interstitial kurang lebih sama, sehingga nilai elektrolit plasma
mencerminkan komposisi dari cairan ekstraseluler (Mangku et al, 2010).

 Non Elektrolit

Zat-zat yang termasuk ke dalam nonelektrolit adalah glukosa, urea,

kreatinin, dan bilirubin yang tidak terdisosiasi dalam cairan.

2.1.2 Mekanisme

Cairan bergerak ke seluruh lingkungan seluler dalam tubuh dengan

secara pasif melintasi membran semipermeabel. Osmolaritas didefinisikan
sebagai jumlah partikel per liter cairan. Osmolaritas plasma darah fisiologis
adalah sekitar 286 mOsmoles/L. Kurang dari ini adalah hipoosmotik, dan lebih
besar adalah hiperosmotik. Gradien konsentrasi osmotik seluler sebagian besar
dipertahankan melalui pemompaan aktif protein transpor ionik
transmembran. Namun, perubahan volume cairan yang cepat tanpa perubahan
komponen ionik menyebabkan dilatasi atau konsentrasi komponen
tersebut. Gradien osmotik plasma darah dipertahankan melalui penyerapan zat
terlarut dari saluran pencernaan atau sekresi ke dalam saluran pencernaan atau
urin. Selain komponen ionik, osmolaritas sebagian terdiri dari protein seperti
albumin dalam serum.

Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan

bergerak dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Difusi
tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.Pompa
natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion natrium
keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion kalium dari
luar ke dalam. Berikut merupakan mekanisme-mekanisme keseimbangan cairan
dan elektrolit antar kompartemen :

1. Osmolalitas dan Osmolaritas

Osmolalitas digunakan untuk menampilkan konsentrasi larutan

osmotik berdasarkan jumlah partikel, sehubungan dengan berat pelarut.
Lebih khusus, itu adalah jumlah osmol disetiap kilogram pelarut.
Sedangkan osmolaritas merupakan metode yang digunakan untuk
menggambarkan konsentrasi larutan osmotik. Hal ini didefinisikan sebagai
jumlah osmol zat terlarut dalam satu liter larutan. Osmolaritas adalah
properti koligatif, yang berarti bahwa tergantung pada jumlah partikel
terlarut dalam larutan. Selain itu osmolaritas juga tergantung pada
perubahan suhu.

2. Tekanan Koloid Osmotik

Tekanan koloid osmotik merupakan tekanan yang dihasilkan oleh

molekul koloid yang tidak dapat berdifusi, misalnya protein, yang bersifat
menarik air ke dalam kapiler dan melawan tekanan filtrasi. Koloid
merupakan molekul protein dengan berat molekul lebih dari 20.000-
30.000. Walaupun hanya merupakan 0,5% dari osmolalitas plasma total,
namun mempunyai arti yang sangat penting. Karena, hal ini menyebabkan
permeabilitas kapiler terhadap koloid sangat kecil sehingga mempunyai
efek penahan air dalam komponen plasma, serta mempertahankan air
 antar kompartemen cairan di tubuh. Bila terjadi penurunan tekanan koloid
osmotik, akan menyebabkan timbulnya edema paru.

3. Starling’s Forces

Tekanan hidrostatik adalah faktor "dorongan" pada pergerakan

fluida di mana peningkatan tekanan memaksa fluida keluar dari suatu
ruang. Gabungan "dorongan" gaya hidrostatik dan "tarikan" gaya osmotik
menciptakan gerakan bersih cairan. Ini dijelaskan secara matematis
menggunakan persamaan Starling: Tekanan hidrostatik adalah faktor
"dorongan" pada pergerakan fluida di mana peningkatan tekanan
memaksa fluida keluar dari suatu ruang. Gabungan "dorongan" gaya
hidrostatik dan "tarikan" gaya osmotik menciptakan gerakan bersih cairan.

Jv = Kfc ([Pc - Pi] - n [Op-Oi])

Dimana Jv adalah laju bersih pergerakan cairan kapiler, Kfc adalah

koefisien filtrasi kapiler, Pc adalah tekanan hidrostatik kapiler, Pi adalah
tekanan hidrostatik interstisial, n adalah koefisien refleksi osmotik, Op
adalah tekanan onkotik plasma, dan Oi adalah tekanan onkotik interstisial
(Patil et al, 2016).

2.3 Patofisiologi Transfusi Masif

Kehilangan darah masif terjadi terutama pada trauma, transplantasi organ padat,
perbaikan aneurisma, serta beberapa kondisi obstetrik dan medis lainnya. Perdarahan
mengakibatkan kompensasi perubahan fisiologis seperti takikardi, vasokonstriksi, dan
aktivasi sitokin dan hormon, serta kaskade pembekuan untuk menjaga kehilangan
volum darah yang sedang berlangsung. Akibat dari hipoperfusi (syok) adalah asidosis
metabolik dan hipotermi. Faktor-faktor pembekuan dan fungsi platelet akan turun pada
suhu 35o C. Resusitasi pasien dengan kristaloid maupun koloid mengakibatkan
hemodilusi dan berhubungan dengan dilusi faktor pembekuan, selanjutnya
mengeksaserbasi perdarahan yang lebih banyak dan akhirnya terjadi koagulopati.
Semua faktor-faktor tersebut menghasilkan suatu trias kematian, yaitu: asidosis,
hipotermi dan ongoing koagulopati. Perubahan fisiologis pada syok perdarahan
diantaranya: 1) penurunan cardiac output, 2) kerusakan sel akibat hipoksia dengan efek
metabolik, 3) aktivasi kaskade koagulasi dan fibrinolitik, 4) aktivasi mediator inflamatori
dimana menyebabkan kerusakan seluler, 5) kerusakan sel endotelial mengaktivasi
koagulasi intravaskuler dan menyebabkan koagulasi konsumtif (Anggraini et al, 2015).

Kehilangan darah masif dapat menyebabkan koagulopati. Koagulopati dilusi

akibat dari pemberian cairan kristaloid, koloid, dan RBC (Red Blood Cell) yang miskin
plasma. Hipotermi disebabkan oleh penggantian komponen yang tidak sesuai dengan
suhu tubuh, dapat menyebabkan disfungsi platelet dan koagulopati. Asidosis
disebabkan oleh hipovolemia, syok, dan transfusi masif RBC yang berisi negative base
excess juga dapat mengganggu fungsi platelet dan mengakibatkan koagulopati. Syok
menstimulasi kompleks koagulopati dengan melawan fungsi hepatik berupa sintesis
faktor koagulasi dan inhibitor, serta klirens dari faktor koagulasi teraktivasi dan produk
degradasi fibrinogen dari sirkulasi sistemik oleh hepar. Syok dan trauma meningkatkan
kejadian DIC. Faktor pembekuan dan platelet dikonsumsi dalam jumlah banyak pada
area luka yang luas (Anggraini et al, 2015).
 Gambar 2.3 Mekanisme Gangguan Hemostasis pada Transfusi Masif (Anggraini
et al, 2015).

2.4 Pemberian Transfusi Masif

Transfusi masif memerlukan pertimbangan beberapa parameter fisiologis seperti

toksisitas sitrat, konsentrasi serum potassium, hipotermia, kelainan koagulasi, dan
keseimbangan asam basa.

 Koagulopati
Penyebab paling umum dari perdarahan non-bedah setelah transfusi
darah masif adalah trombositopenia pengenceran, meskipun pengenceran faktor
koagulasi yang signifikan secara klinis juga dapat terjadi. Studi koagulasi dan
jumlah trombosit, jika tersedia, harus memandu transfusi trombosit dan FFP.
Meskipun sebagian besar dokter akan terbiasa dengan tes koagulasi "rutin"
(misalnya, waktu protrombin [PT], waktu tromboplastin parsial teraktivasi [aPTT],
rasio normalisasi internasional [INR], jumlah trombosit, fibrinogen), beberapa
penelitian menunjukkan bahwa analisis viskoelastik keseluruhan pembekuan
darah (tromboelastografi, tromboelastometri rotasi, dan analisis Sonoclot)
 mungkin lebih berguna dalam resusitasi, transplantasi hati, dan pengaturan
bedah jantung.

 Toksisitas Sitrat
Pengikatan kalsium oleh pengawet sitrat dapat meningkat setelah
transfusi darah atau produk darah dalam jumlah besar. Hipokalsemia yang
penting secara klinis, menyebabkan depresi jantung, tidak akan terjadi pada
kebanyakan pasien normal kecuali jika kecepatan transfusi melebihi 1 unit setiap
5 menit, dan garam kalsium intravena jarang diperlukan jika tidak ada
hipokalsemia terukur. Karena metabolisme sitrat terutama di hati, pasien dengan
penyakit atau disfungsi hati (dan mungkin pasien hipotermia) dapat menunjukkan
hipokalsemia dan memerlukan infus kalsium selama transfusi masif, seperti
halnya anak kecil dan orang lain dengan fungsi paratiroid-vitamin D yang relatif
terganggu.
 Hipotermia
Transfusi darah besar-besaran merupakan indikasi mutlak untuk
menghangatkan semua produk darah dan cairan infus ke suhu tubuh normal.
Aritmia ventrikel yang berkembang menjadi fibrilasi sering terjadi pada suhu
mendekati 30°C, dan hipotermia dapat menghambat resusitasi jantung.
Penggunaan perangkat infus cepat dengan kemampuan perpindahan panas
yang efisien telah menurunkan kejadian hipotermia terkait transfuse.
 Kesimbangan Asam-Basa
Meskipun darah yang disimpan bersifat asam karena antikoagulan asam
sitrat dan akumulasi metabolit sel darah merah (karbon dioksida dan asam
laktat), asidosis metabolik akibat transfusi jarang terjadi karena asam sitrat dan
asam laktat dengan cepat dimetabolisme menjadi bikarbonat oleh hati normal.
Dalam situasi transfusi darah masif, status asam basa sangat tergantung pada
perfusi jaringan, kecepatan transfusi darah, dan metabolisme sitrat. Setelah
perfusi jaringan normal dipulihkan, setiap asidosis metabolik biasanya sembuh,
dan alkalosis metabolik biasanya terjadi karena sitrat dan laktat yang terkandung
dalam transfusi dan cairan resusitasi diubah menjadi bikarbonat oleh hati.
  Konsentrasi Serum Potassium
Konsentrasi ekstraseluler kalium dalam darah yang disimpan terus
meningkat seiring waktu. Jumlah kalium ekstraseluler yang ditransfusikan
dengan setiap unit biasanya kurang dari 4 mEq per unit. Hiperkalemia dapat
berkembang terlepas dari usia darah ketika tingkat transfusi melebihi 100
mL/menit. Hipokalemia umumnya ditemui pasca operasi, terutama dalam
kaitannya dengan alkalosis metabolik (Butterwood et al,2013).
2.6 Komplikasi Transfusi Masif
 Segera
Permasalahan sekunder akibat volume resusitasi

A. Resusitasi yang tidak adekuat

Hipoperfusi menyebabkan asidosis laktat, sindrom respons inflamasi

sistemik (SIRS), koagulasi intravaskular diseminata dan disfungsi
multiorgan. Hal ini juga meningkatkan ekspresi trombomodulin pada
endotelium, yang kemudian kompleks dengan trombin, yang pada gilirannya
menyebabkan berkurangnya jumlah trombin yang tersedia untuk
menghasilkan fibrin dan meningkatkan konsentrasi protein C yang diaktifkan
antikoagulan dalam sirkulasi, yang memperburuk koagulopati.

B. Resusitasi yang terlalu bersemangat

 Overload Peredaran Darah Terkait Transfusi
Ini adalah kondisi terkenal yang terjadi karena transfusi darah atau
produk darah yang cepat. Meskipun hal ini sering terlihat pada pasien
lanjut usia, anak kecil dan pasien dengan gangguan fungsi ventrikel kiri,
hal ini juga dapat terlihat pada pasien yang membutuhkan transfusi
masif. Pada pasien dengan syok hemoragik, kristaloid dan koloid
digunakan untuk resusitasi awal. Ketika darah dan produk darah tersedia,
pasien ditransfusikan dengan komponen yang diperlukan yang kemudian
dapat menyebabkan kelebihan sirkulasi.
 Edema Interstitial
 Hal tersebut terjadi karena peningkatan tekanan hidrostatik yang
dapat menyebabkan sindrom kompartemen perut.

C. Gangguan Dilusi
 Koagulopati Dilusi
Selama syok hemoragik, terjadi perpindahan cairan dari
kompartemen interstisial ke intravaskular yang menyebabkan
pengenceran faktor koagulasi. Ini lebih ditekankan ketika darah yang
hilang diganti dengan cairan yang kekurangan faktor koagulasi. Studi juga
menunjukkan bahwa infus koloid dan kristaloid menginduksi koagulopati
ke tingkat yang lebih besar dari itu dijelaskan oleh pengenceran
sederhana.
 Tekanan onkotik koloid rendah menyebabkan edema interstitial
 Terlambat
1. Kegagalan Pernafasan
Cedera paru akut terkait transfusi (TRALI): Risiko TRALI meningkat
dengan jumlah darah alogenik dan produk darah yang
ditransfusikan. Mekanisme patologis yang tepat dari TRALI belum dipahami
dengan jelas dan mekanisme imunologis dan nonimunologis telah
disarankan.
2. SIRS
3. Sepsis
4. Komplikasi trombotik (Jennings et al, 2020).
Daftar Pustaka

1. Anggraini, D., RW, C.F. and Pratomo, B.Y., 2015. Manajemen dan Komplikasi
Transfusi Masif. JKA-Jurnal Komplikasi Anestesi, 3(1).
2. Brinkman JE, Dorius B, Sharma S. Physiology, 2021. Body Fluids. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482447/
3. Butterworth, J.F., Mackey, D.C. and Wasnick, J.D., 2013. Morgan & Mikhail's clinical
anesthesiology (Vol. 15). New York: McGraw-Hill.
4. Hines, R.L. and Marschall, K., 2012. Handbook for Stoelting's Anesthesia and Co-
Existing Disease E-Book. Elsevier Health Sciences..
5. Jennings LK, Watson S.2020. Massive Transfusion. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499929/
6. Mangku G, Senapathi TGA.2010. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam Buku
Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi. Jakarta: Indeks.
7. Patil, V., & Shetmahajan, M.. 2016. Massive transfusion and massive transfusion
protocol. Indian journal of anaesthesia, 58(5), 590–595.
https://doi.org/10.4103/0019-5049.144662